持续床边腹膜透析成功救治一例急性肾功能衰竭合并DIC大出血病人
王昌明1 陈杰1
浙江省台州市立医院ICU
患者，陈森敷，男，70岁，因“发热伴尿频、尿急、尿痛3天，神志不清半天”于2008年12月16日入院，入院时查体: 体温:38.0℃ ，脉搏:110次/分，呼吸:28次/分，血压:170/100mmHg。浅昏迷，急性病容，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，呼吸急促，颈软，浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，较多痰鸣音，心率110次/分，心律齐，心音偏低，未闻及杂音。腹平软，未见肠型，肠鸣音约2次/分，移动性浊音阴性；包块未及，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝区、脾区，两肾区无叩痛；四肢未见自主活动，双下肢无浮肿，四肢肌张力肌力检查不合作，腱反射左右对称（++），双Babinski’S征阴性。血RT：WBC 11.2X109 ，N87.4％，L10.8％；尿RT：葡萄糖1＋，WBC2＋，蛋白质2＋，隐血2＋；血糖28.6mmol/L,血钾3.2 mmol/L,血钠183 mmol/L,血氯137 mmol/L,血尿素氮23.6 mmol/L,血肌酐293 umol/L；头颅CT示：两侧基底节区，半卵园区脑腔隙；胸部CT示两肺感染性病变；既往有糖尿病、高血压病、脑梗塞后遗症；半个月前因右足感染住院治疗后痊愈出院，当时肾功能正常。此次以“高血糖高渗状态、2型糖尿病、肺部感染、尿路感染、脑梗塞后遗症、高血压病、低钾血症、高钠血症、急性肾功能不全”收住其他科室。数小时后，病情急剧恶化：血压下降，尿量进行性减少，痰多，呼吸困难，紫绀，SaO2下降，进一步诊断：感染性休克、急性呼吸衰竭，立即转入ICU行机械通气，液体复苏，并用多巴胺，去甲肾上腺素维持血压，同时加强抗感染及对症支持治疗。后来，发生DIC，气道、尿道及消化道反复大出血，血色素和血小板进行性下降，尿量进一步减少至无尿，给予持续性床边腹膜透析治疗（每天腹透液约30000ML左右），并输入红细胞、血浆和血小板等。早期，血肌酐仍然进一步升高，最高达800 umol/L；以后，随着治疗，病情好转：血压恢复正常，生命体症稳定，血肌酐逐渐下降，尿量2500ML\天左右，逐步减少腹透液的每天用量。35天时停机械通气，40天后停腹膜透析，50天左右患者神志转清醒，2个月后转普通病房康复治疗。
讨论：
腹膜透析可用于治疗一般的无活动受限的肾功能不全病人，而CRRT则可以用来治疗各种活动受限的危重病人，尤其并发多脏器功能不全（MODS）如急性肾功能不全时的病人的救治。本例病人已经存在MODS，行机械通气当中，由于同时存在急性肾功能不全，血肌酐进行性升高，少尿，无尿，有给予CRRT治疗的适应症；但由于可能要用到肝素，会加重DIC后多系统的出血而危及患者生命；同时由于存在休克，短期内可能会使循环不稳定进一步加重，发生危险。给予持续性床边腹膜透析治疗，一方面对循环功能没有影响，另一方面不会使出血加重；只要掌握好腹透液的量和浓度，调整好超虑出来的液体量，在综合治好原发病的同时，血肌酐就会进行性下降，直至肾功能恢复正常。另外，持续性床边腹膜透析治疗，在改善肾功能的同时，也为原发病的治疗争取了时间，创造了条件。本例病人的救治成功，对我们以后的临床工作具有一定的启发
