成功救治重症甲型H1N1流感合并急性呼吸窘迫综合征孕妇1例

刘宁¹ 顾勤 董丹江 唐健 孙冬梅¹
南京大学医学院附属鼓楼医院

病历简介：患者女性，29岁，安徽农民，因“停经30⁴⁺周，发热、咳嗽、咳痰1周，加重1天”入院。入院前1周患者出现咳嗽，咳痰，发热，外院治疗3天效果不佳，出现胸闷、气短，体温升高至39.8℃，2009年12月6日转至我院ICU，患者家属一周前有“感冒”史。入ICU时体检：体温(T)39.8℃，心率(HR)130次/min，呼吸频率35次/min，血压（BP）167/100mmHg（1mmHg=0.133kpa），脉搏氧饱和度（SpO₂）测不出，意识模糊，端坐呼吸，肢端湿冷，双肺呼吸音粗，下肺闻及细湿罗音，腹部膨隆，宫底脐上3指，胎心160次/min，双下肢水肿。实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞0.93，脑利钠肽（BNP）：24.3pg/ml，动脉血气分析：pH7.438，氧分压（PO₂）54.3mmHg，二氧化碳分压（PCO₂）23.8 mmHg，剩余碱（BE）-5.8mmol/L，氧合指数（P/F）90，尿常规：蛋白（++++），X线胸片：“右中肺和左中下肺团块状高密度影”，咽拭子甲型H1N1流感核酸测定阳性。入院诊断：重症甲型H1N1流感、ARDS、孕30⁴⁺周、重症子痫前期，急性生理与慢性健康评分（APACHEII评分）33分。入院后治疗措施：（1）无创通气【吸入氧浓度（FiO₂）100%，吸气压力（IPAP）16cmH₂O，呼气压力（EPAP）10cmH₂O】，3小时后患者呼吸窘迫，呼吸频率42次/分，SpO₂80%，P/F50，给予气管插管呼吸机辅助呼吸【双水平正压通气（BIPAP），高压水平（P_H）：35cmH₂O,低压水平（P_L）：26cmH₂O，吸入氧浓度（FiO₂）：100%】。异丙酚持续镇静。气管插管6小时后氧合进一步恶化，P/F降至42，SpO₂75%，实施数次肺复张（BIPAP，P_H 和P_L均设置为40cmH₂O，40s）效果不佳，胸片迅速恶化，见图1。给予俯卧位通气（BIPAP模式，PH：35cmH₂O, PL：20-26cmH₂O，FiO₂：100%）并实施间断肺复张，半小时后氧合改善，3小时后PO₂74mmHg（FiO₂100%），P/F升至74，SpO₂>90%,见图2。之后交替实施俯卧位及仰卧位通气，最长俯卧位通气时间35h，平均每日13.3h，14天后PEEP逐渐降低至15cmH₂O，P/F>100，终止俯卧位通气。第20天胸部CT检查提示“双中上肺渗出，双下肺纤维化”，第25天复查胸部CT提示“右上肺实变影，双侧中下肺纤维化”。给予维持液体负平衡，尽量降低呼吸机支持条件及吸入氧浓度，尽早开始呼吸功能锻炼，第27天顺利撤离呼吸机，第32天拔除气管导管。（2）第11天胎心监测证实死胎，第13天患者持续高热，T39.7℃，HR160次/min，氧合再次恶化，P/F由128降至60，伴有血压下降，考虑死胎诱发严重的炎性反应。给予血管活性药物维持血压，持续俯卧位通气，FiO₂增加至100%，SpO₂95%，药物引产终止妊娠，俯卧位床边成功分娩一死婴,胎盘完整，出血量少。分娩后半小时患者呼吸急促，右肺呼吸音偏低，胸片提示右侧气胸，行胸腔闭式引流后改善，1天后拔除胸腔引流管。（3）第12天始出现频繁咳嗽，伴有心率增快至150-160次/min，咳嗽时SpO₂降至80-85%，气道和口腔内吸出多量白色稀薄分泌物，双肺听诊未闻及哮鸣音，下肺闻及细湿罗音。给予声门下吸引清除上呼吸道分泌物，持续镇静增加镇静深度，俯卧位通气，雾化吸入激素和β受体激动剂、抗组胺类药物降低气道反应性，保持液体负平衡，减少肺间质水肿，3天后患者分泌物逐渐减少，咳嗽渐止。（4）为了预防院内获得性感染，给予患者负压房间隔离、床头抬高30-45°、密闭式吸痰、严格执行手卫生、早期经验性广谱抗生素预防感染，第15天患者痰液变为黄粘痰，体温39.2℃，痰培养多次为鲍曼不动杆菌（泛耐药）和嗜麦芽窄食单胞菌，第20天深静脉导管头培养为荧光假单胞菌（泛耐药）。给予拔除深静脉导管、改为窄谱抗生素（左旋氧氟沙星和米诺环素）抗感染、胸腺五肽提高免疫力、加强肠内营养支持，第27天患者体温恢复正常，多次复查血培养阴性。（5）病程中还发展为多器官功能障碍综合征（循环、呼吸、肾脏、凝血），序贯器官衰竭估计评分（SOFA评分）11分。经过俯卧位联合控制性肺膨胀、抗感染、液体负平衡（每日液体平衡－75～－2900ml）、营养支持等治疗，氧合改善，双鼻式吸氧3L/min，SPO₂97%，PO₂75mmHg，胸部CT好转，第39天患者病情好转出院。