Reducing ventilator-associated pneumonia in intensive care: Impact of implementing a care bundle

Crit Care Med. 2011 Jun 9. [Epub ahead of print]

Morris AC, Hay AW, Swann DG, et al

一、研究背景：

㈠ ICU中呼吸机相关性肺炎（VAP）的研究现状

VAP是机械通气患者最常见的并发症之一，可能导致机械通气时间、住院时间、住ICU时间的延长，以及住院费用和病死率的增高。

㈡ 存在问题：

目前已提出多种降低或预防VAP的临床措施，如抬高床头，减少镇静药物用量，每日唤醒，洗必泰口腔清洁，声门下吸引，使用不影响胃内PH值的制酸剂，使用空肠喂养等，但并不清楚将上述措施集束化使用对ICU患者VAP发病率、病死率和抗生素使用的影响。

㈢ 研究目标：

明确采用集束化预防措施对ICU患者VAP发生率、病死率和抗生素治疗的影响。

二、方法学：

㈠ 实验设计：

两阶段对照研究

2005.1-2008.2不使用集束化措施防治VAP

2008.2-2008.9集束化措施的引进和推广期

2008.9-2009.8使用集束化措施防治VAP

㈡ 实验人群及纳入标准

实验地点：苏格兰某教学医院的综合性ICU，床位数18

纳入标准：入住ICU超过48h并行机械通气的患者

㈢干预措施

集束化措施包括四个方面：抬高床头，口腔氯洗定凝胶清洁，减少镇静药物使用以及早期撤机方案

三、检测指标：

集束化措施的依从性

VAP的发生率及病死率

抗生素使用

MRSA感染率

机械通气时间

住ICU时间

住院时间

四、研究结果：

抬高床头，口腔氯洗定凝胶清洁的依从性约95%-100%，每日唤醒和早期撤机的依从性约70%，集束化方案总的依从性70%。

使用集束化措施前后，VAP的发病率显著下降（每1000个通气日内VAP的发生率由32/1000下降至12/1000，p<0.001）。

住ICU超过6天及14天的患者VAP的发生率及抗生素使用显著减少（分别减少1/每1000个通气日和3/每1000个通气日，p=0.008/0.007）。MRSA的感染率也显著下降（由10%减少至3.6%，p<0.001）。

本研究采用地 VAP的临床和微生物学诊断标准。

患者入组时的基本资料。集束化措施采用前后患者的一般情况及病情严重程度基本可比，集束化措施对VAP的预防效应在长时间入住ICU（住ICU超过6天及14天）的患者更为显著。

研究期间VAP的病原菌分布情况。革兰阳性菌尤其是肠杆菌属仍是ICU中VAP最常见的病原菌。

应用集束化措施前后VAP发生率的变化。集束化措施的使用显著降低了VAP的发病率。

五、结论：

虽然集束化措施的依从性远低于95%，其应用仍能够显著降低ICU中VAP的发生率，而既往单独应用其中某个措施在同一ICU中并没有显示病死率获益。本研究显示系统性方案可用于提高VAP预防措施的依从性，降低VAP的发病率和减少抗生素的使用，上述效应对长期机械通气的患者尤为显著。

六、评论：

集束化措施有助于降低ICU患者VAP的发生率和抗生素的使用，并能减少其机械通气时间，住院时间和住ICU时间。肠杆菌属仍是ICU中VAP最常见的病原菌类型。高依从性应该是集束化措施能够奏效的前提条件。

本研究的不足之处：本研究中集束化措施的依从性极高（整体依从性70%，部分措施高达95%-100%），远远高于既往的资料，事实上依从性不高是困扰临床上集束化推广及影响其疗效的巨大难题，文中提高依从性的系统方案的有效性有待证实。集束化措施只纳入了抬高床头，口腔氯洗定凝胶清洁，减少镇静以及早期撤机，其他如抗菌气管导管和声门下吸引并未纳入，无法明确更多措施综合使用的效应。