Referral to an Extracorporeal MembraneOxygenationCenterand Mortality Among Patients With Severe 2009 Influenza A (H1N1)

Noah, M A. Peek, G J. Finney, S J. et al

JAMA. 2011;306(15):1659-1668. doi:10.1001/jama.2011.1471

一、背景

ECMO能够有效维持严重呼吸功能衰竭患者的气体交换，减少呼吸机相关损害，也是重症ARDS的决定性治疗措施。大量RCT研究发现与传统机械通气治疗相比，ECMO能改善重症ARDS患者预后，但花费大，引起争议。

2009年H1N1流感病毒流行导致严重ARDS的发生，且合并其他器官功能衰竭，病死率高，而其中少数患者需要接受ECMO治疗后存活。

二、目的

对于H1N1相关ARDS，采用病例匹配的方式，比较非ECMO治疗与ECMO治疗对患者住院病死率的影响。

三、方法

1、利用2009年9月3日至2010年1月31日的SwiFT study相关数据

2、分组：（1）非ECMO治疗组：即为疑似或确诊急性呼吸衰竭，但无法申请、接受或转运至ECMO治疗中心者，其中不包括：a年龄小于16岁或大于70岁、无法机械通气治疗、FiO2低于0.7和/或P/F未低于100mmHg、合并慢性呼吸功能衰竭影响存活者；b、在非规定的ECMO中心治疗；c、数据缺失者。（2）ECMO治疗组：即为疑似或确诊急性呼吸衰竭，且可以申请、接受或转运至ECMO治疗中心者。

3、ECMO治疗目标：SaO2>85%，PaCO2在30-45mmHg之间，机械通气频率10次/分，PIP<30cmH2O，PEEP 10-15cmH2O，FiO2=0.3。

4、分析：采用匹配队列分析法，其中包括三种，即单独匹配、区组匹配、GenMatch匹配。

四、结果

1、80例患者申请、接受并转运至ECMO治疗中心，但其中69例接受ECMO治疗，195例患者纳入非ECMO治疗组(见图1)

       2、59对采用个体匹配，75对采用倾向分数分析，另外75对GenMatch匹配。

3、ECMO治疗组与非ECMO治疗组的住院病死率：个体匹配23.7% vs 53.5%(P=0.006)；倾向分数分析 24% vs 46.7%(p =0.008)；GenMatch匹配24%vs 50.7%(p=0.001)。（表2和图2）

五、讨论

1、    本研究发现ECMO能够改善H1N1相关ARDS患者的住院病死率，此结果通过三种统计分析方法得到印证。

2、    本研究的特点在于病例选择的同质性和病例匹配的方法。首先需要依据年龄、器官功能损害情况、低氧状态程度以及血管活性药物使用情况等匹配，当然远期预后亦需兼顾。

3、    本研究存在一定局限性：1）尽管希望尽量缩小试验设计和统计之际的混杂，但仍有部分混杂未被发现，而通过病例匹配的方式可以避免。2）非ECMO组并未将肺保护性通策略量等作为研究监测指标，可能造成低氧血症或高碳酸血症等情况，而ECMO治疗则可避免此类情况发生。

4、    需注意：1）需ECMO干预的H1N1相关ARDS并未所有H1N1的代表，其多发于正在或近期妊娠的年轻患者，非ECMO患者则机械通气时间明显延长。2）将患者转运至具有资质的ECMO治疗中心可以提高ARDS住院存活率。

六、结论

对于H1N1相关ARDS的患者，ECMO能够改善住院病死率。

七、评论

1、      呼吸衰竭仍然是ICU的最常见疾病，而ARDS作为其最严重形式，已经成为威胁重症患者生命的主要杀手之一，病死率可高达20%-41%。一旦进展为重症ARDS，病死率则升至90%，主要死因为顽固性低氧血症。

2、      重症ARDS患者接受小潮气量、肺复张等治疗措施，疗效仍改善不理想，同时可能带来一定并发症，如呼吸机相关肺损伤等，而ECMO不但能够改善患者低氧血症，有利于肺的休息和修复，同时能够很大程度上避免呼吸机相关并发症的发生，ECMO应该成为重症ARDS治疗的一线选择。

3、      ECMO不单单用于呼吸功能改善，同时亦可用于心功能的辅助，为进一步治疗创造有利条件。因此，具体采用何种ECMO治疗方式需依据病情而定。