Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure

Todd W. Rice, MD, MSc; Susan Mogan, RN; Margaret A. Hays, RN, MSN;Gordon R. Bernard, MD; Gordon L. Jensen, MD, PhD; Arthur P. Wheeler, MD           Crit Care Med 2011; 39:967–974

 

 

重症的机械通气患者往往存在营养不良，需要进行营养支持。研究证实营养支持可以减轻应激时的代谢反应；维持免疫功能；改善肠道功能，减少细菌移位；减轻炎症反应。

研究证实，相对肠外营养而言，肠内营养可以明显降低感染发生率，最近的Meta分析也证实了这一结论。而相对晚期的肠内营养而言，早期进行肠内营养同样可以降低感染发生率，甚至降低病死率。因此，指南推荐，应对重症患者进行早期肠内营养。但是早期需要予以多少量的肠内营养，目前尚无明确的定论。指南推荐在实施肠内营养后48-72h内达到目标喂养量，但推荐级别较低（E级）。

此研究目的在于比较早期足量肠内营养与早期不足量肠内营养对患者预后以及不良反应的影响。

 

预计机械通气时间大于72小时的ARDS/ALI患者。共200名患者入组。

排除标准包括：满足入组标准，但已经超过48小时；拒绝参加研究者；不进行积极治疗的患者；存在恶性肿瘤或其他不可逆情况，预计28天病死率超过50%；严重的或顽固性休克；慢性呼吸衰竭需要家庭氧疗或活动严重受限，继发性红细胞增多症或长期依赖呼吸机；肠内营养开始后预计存活时间小于24小时；肝功能Child评分>9分；存在完全性机械性肠梗阻，或肠道缺血、梗死；目前使用肠外营养或预计7天内将使用肠内营养；BMI<18.5的重度营养不良或之前6个月内体重降低30%以上；存在不能自主呼吸的神经系统疾病；预计7天内将行腹部外科手术；床头不能太高45度；烧伤面积>30%；胃缺如或者短肠综合征；肠瘘量每天>500ml；年龄<13周岁；对肠内营养过敏。

 

患者随机分成两组；肠内营养的浓度为1-1.2kcal/ml。早期足量肠内营养组按25-30kcal/kg/d（体重为预计体重）为目标量，起始予以25ml/h经鼻胃管进行肠内营养，每6小时回抽，定义大于300ml为胃潴留，如无潴留，增加25ml/h进行肠内营养，直至达到目标喂养量；如存在潴留，则隔2小时后再次回抽看是否仍然存在胃潴留，随后重复上述过程。早期不足量肠内营养组则一开始给与10ml/h经鼻胃管进行肠内营养，每12小时检查是否存在胃潴留，144小时后逐渐增加至目标喂养量。肠内营养的流程见（Figure 1）

 

使用PASW 18.0统计软件进行统计分析，分别根据不同情况采用Mann-Whitney U test以及 Student’s t test进行分析。

 

共1185名机械通气患者符合入组标准，经过排除后最终入组患者200例见（Figure 2）

 

两组纳入患者的基本资料详细见（Table 1）

 

 

早期足量肠内营养组能够早实现目标喂养量。1-5天，早期足量营养组平均每天营养量明显高于早期不足量营养组（Figure 3 ）。

 

 

  

 

1、两组患者28天ventilator-free days无明显差异（Figure 4）。

 

 

2、两组病死率无明显差异（Figure 5）

 

 

        3、两组28天ICU-free days、Organ-failure-free days、感染发生率及院内获得性肺炎均未见明显差异（Table 1）。

 

        4、早期足量喂养组胃潴留发生率明显高于不足量营养组（7.5% VS 2.1%, p<.001），两组呕吐、腹泻、误吸的发生率未见明显差异。

 

（一）指南建议早期肠内营养，在48-72小时内达到目标喂养量，但该建议推荐级别较低。

（二）本研究为首次进行早期足量营养与不足量营养比较的随机对照研究。研究表明，尽管早期肠内营养可以降低感染发生率，降低病死率，但是相对早期不足量肠内营养，早期足量的肠内营养并没有改善患者预后，降低机械通气时间以及住院时间，没有降低感染的发生率，反而使胃肠道的不耐受性增加。

（三）研究发现仅有1/6患者予以胃肠道动力药物，且早期足量营养组患者有94%在一天内就可以达到目标喂养量。尽管担心肠内营养导致的胃肠道不耐受或者误吸等情况，但误吸的发生率很低。

（四）不足之处

1.本研究为单中心研究

2.本研究实施肠内营养是未进行能量代谢的测量，只是按照体重，以25-30kcal/kg/d为目标量进行喂养，不是患者的实际需要量，从而可能对结果造成误差。

 

相对于早期足量肠内营养，早期不足量肠内营养并没有增加并发症的发生率及增加病死率。

 

1．本研究排除标准较多，尽可能的减少了其他原因所造成的对机械通气时间、病死率等方面的影响，从而使得结果令人信服。

2．相对早期足量营养而言，在并没有增加误吸的发生率的情况下，早期不足量的肠内营养并不增加并发症的发生率及病死率，原因何在，需要进行进一步的研究。

3．由于本研究有很多排除标准，导致所纳入患者的肠道功能较好，而针对此类可以耐受早期肠内足量营养的患者而言，早期足量的肠内营养也不改善预后，那么针对其他肠道功能障碍的患者，早期足量的肠内营养是否有害需要进一步研究证实。