降钙素原测定有助于诊断重度流感病毒性肺炎合并的细菌感染吗
Can procalcitonin help identify associated bacterial infection in patients with severe influenza pneumonia? A multicentre study
E. Cuquemelle, F. Soulis, D. Villers, et al. Intensive Care Med (2011) 37:796–800
一、研究背景
在2009年的A型H1N1病毒全球爆发流行过程中，造成患者高ICU住院率及高病死率的原因除了病毒本身的致死性感染，还包括并发的或继发的细菌感染。考虑到细菌感染发病率高，因此大部分患者在住院过程中均接受了抗生素治疗。由于病毒性肺炎和细菌性肺炎从临床表现、影像学检查及常规实验室检查方面均较难鉴别，因此对抗感染治疗策略的选择造成一定的困扰。既往研究表明，降钙素原（PCT）测定有助于细菌感染的诊断，可以作为下呼吸道感染的预测指标。但缺少PCT在病毒性感染患者中的相关研究。
二、研究目的
在2009年A型H1N1爆发期间，入住ICU的重症社区获得性肺炎患者，监测其PCT水平是否有助于鉴别单纯病毒性肺炎及病毒细菌混合性肺炎。
三、研究方法
采用前瞻性观察性多中心研究，2009年11月至2010年4月期间诊断为重度A型H1N1感染而入住ICU的患者，共23个法国的ICU参加此项研究。纳入标准包括H1N1感染，存在社区获得性肺炎，入ICU前未使用抗生素治疗。排除标准包括可疑为院内获得性病毒感染，存在非肺部来源的细菌感染，以及严重免疫抑制的患者。
四、研究结果
共103例患者入选。其中48例（46.6%）并发细菌性感染，病原体包括肺炎链球菌（26例，54%），金黄色葡萄球菌（13例，17%），A族链球菌（4例，8%），其他（5例，11%），上述病原学结果来源于血培养（19例，40%）和/或呼吸道分泌物培养（34例，71%）和/或尿样检测（19例，40%）。
合并细菌感染组患者合并症较少(54 vs. 44; p = 0.006)，胸部X线检查表现为肺组织密度增高(83.3 vs. 52.7%, p = 0.001)。总ICU病死率为17.5%（18/103），合并细菌感染组和不合并细菌感染组病死率无统计学差异（分别为20.8%和14.6%）。合并细菌感染组患者更需要有创机械通气支持治疗(34 vs. 26, OR 2.7, 95% CI 1.2–6.1; p = 0.016)、ICU住院时间更长(平均12.5天 vs. 5 天; p = 0.009)。
52例患者入院时测定了PCT水平，其中19例（36.5%）在H1N1病毒感染基础上合并细菌感染，主要病原体为肺炎链球菌（52%）及金黄色葡萄球菌（35%）。合并细菌感染患者的平均PCT水平（入ICU时）明显高于不合并细菌感染组（29.5 ug/l versus 0.5 ug/l, p＜0.001）。以PCT 0.8ug/l作为判断是否合并细菌感染的敏感性为91%，特异性为68%，阴性预期值为91%。PCT＜0.8ug/l，且胸片无密度增高影高度提示无细菌感染（p＜0.001）。PCT≥0.8ug/l提示预后更差（需有创机械通气或ICU死亡）（p = 0.001）。
54例患者测定了CRP水平（24例合并细菌感染，30例不合并细菌感染）。平均CRP水平分别为95（57-161）、260（110-347）（p = 0.002）。32例患者同时测定了PCT和CRP水平，平均CRP水平为单纯病毒感染组95（50-161）、合并细菌感染组276（146-435）（p = 0.004）；PCT水平分别为0.4（0.1-1.4）、34（12.2-46.7）（p = 0.0002）。以PCT 0.8ug/l及CRP 230mgl作为诊断合并细菌感染的分界线，敏感性特异性曲线下面积分别为PCT 0.9、CRP 0.82（p = 0.22）。
五、结论
本研究发现，检测PCT水平有助于判断是否合并细菌性感染。PCT＜0.8ug/l联合影像学检查无感染表现基本可排除细菌感染。通过明确是否存在细菌感染，也有助于减少抗生素滥用。
六、评论
1. 近年来PCT测定在感染的诊治方面逐渐受到临床的重视，并逐步发挥越来越重要的作用。 PCT的生成受细菌毒素及炎症因子的影响，能够在患者出现细菌感染早期即显著增高，尤其是在革兰氏阴性菌感染的患者中可能意义更大，因此有助于细菌感染的早期诊断。
2. 除诊断价值外，目前的研究热点还包括PCT在指导抗生素应用。但近期的研究结果存在争议，考虑到不同研究的纳入人群、感染部位及病原菌类型等多方面因素的影响，目前尚无统一的推荐意见，仍需进一步研究明确。
3.作为一项近来较热门的感染相关的生物学标记物，不同的研究提示PCT对细菌感染的敏感性及特异性较高，但仍需要通过结合患者的综合临床资料（包括病史、症状体征、辅助检查等）进行感染的临床诊断。
4. 由于本研究病例数较少，缺少反复PCT检查，且病毒性肺炎患者中合并细菌感染的临床诊断存在困难，因此本研究的结论需要进一步的研究证实。
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