联合使用精氨酸加压素和氢化可的松治疗严重感染性休克可能影响患者病死率

作者 添加时间 2011/12/9 点击次数 15855

Concomitant arginine-vasopressin and hydrocortisone therapy in severe septic shock: association with mortality
一、研究背景
(一)感染性休克的血流动力学特点之一是总外周阻力降低,需要使用儿茶酚胺类血管加压药物治疗,且对于液体复苏及血管加压药物不敏感的感染性休克可给予氢化可的松(HC)治疗。
(二)现有研究表明精氨酸加压素(AVP)联合儿茶酚胺类血管加压药能改善感染性休克患者组织灌注压力,减少去甲肾上腺素(NE)用量,改善肾功能及减少儿茶酚胺相关的副反应。
(三)多中心临床研究发现对于NE需求量较少(5–14ug/min)的感染性休克患者,加用AVP能改善28天及90天病死率。
(四)最近有研究显示(AVP+HC)与(AVP+NE)比较能改善感染性休克患者的生存率。
(五)通过回顾性队列研究比较AVP+HC与AVP治疗对严重感染性休克患者病死率的影响。
二、方法学
(一)研究对象
 1.入选标准:
(1) 符合感染性休克诊断标准(1992 ACCP/SCCM)
(2) 追加使用AVP
2.排除标准:
1)年龄小于18岁
2)怀孕
3)HPA轴慢性病理状态
4)慢性皮质醇激素治疗
5)AVP静脉注射使用小于6小时
6)AVP主要用于治疗非感染相关的心血管功能衰竭
(二)血流动力学管理
1.液体复苏:
患者根据心室充盈压,每搏输出量/心脏指数,和/或动脉血压调整液体复苏的量。若液体复苏和输血等治疗后CI<2-2.5 &/or SVO2/ScVO2<60-65%,给予米力农和/或肾上腺素持续静脉泵入。
2.血管活性药:
使用NE使MAP>60–70 mmHg,若NE用量超过 0.5 ug/kg/min或出现明显的儿茶酚胺毒副作用还无法达到到MAP>60–70 mmHg则加用AVP(1–6 IU/h )。
3.激素使用:
根据患者个体情况,NE的用量等判断氢化可的松是否使用,如果可以使用给予100-300mg/d,直到不需要儿茶酚胺类血管收缩药物维持血压,激素在几天内逐渐减量直至停药。
4.其他:
若需要肾替代治疗只选择CVVH模式;患者不使用活化蛋白C治疗。
(三)主要观察指标
ICU病死率及28天病死率
(四)统计分析
1.组间比较采用Mann-Whitney U 或者Fisher’s exact检验。
2. (AVP+ HC)治疗与病死率的关系采用多变量逻辑回归模型及倾向性评分模型分析。
三、研究结果
(一)研究对象
 1. 1999-2008年,瑞士贝恩医学院,入选159名感染性休克患者 ,其中76名接受(AVP+HC)治疗,83名接受AVP治疗。
 2. 基本情况比较(表1) (AVP+HC)治疗组与AVP治疗组之间除住院年份外疾病严重程度评分、去甲肾上腺素的用量、精氨酸加压素初始剂量均无差异。
3. 使用AVP前血流动力学及实验室检查结果比较(见表2):心率、平均动脉压、中心静脉压、去甲肾上腺素及米力农的用量,动脉血pH,碱剩余,血乳酸及SOFA评分均无差异
 
(二)多变量回归模型预计ICU及28天病死率(表3)
 
(AVP+HC)治疗较AVP治疗有减低ICU及28天病死率的趋势
(三)校正后的逻辑回归模型预计28天累积生存率
(AVP+HC)治疗较AVP治疗能明显增加感染性休克休克患者的生存率
 
四、讨论
(一)AVP+HC改善感染性休克患者生存率与HC给药的时间无关(相对于AVP)
(二)研究结果与2009年多中心VASST研究关于AVP+皮质醇激素(CS)与NE+CS比较能降低病死率的结果一致。
(三)AVP+HC改善病死率的益处可能来自HC,因感染休克时激素治疗能加快休克逆转和改善生存率,但VASST研究发现NE治疗的感染性休克患者,接受AVP+HC治疗较只接受HC而不加用AVP治疗的患者28天病死率明显降低。
(四)AVP联合HC治疗改善感染性休克病死率的可能机制:
1.HPA轴与下丘脑后垂体加压素轴之间的相互作用
2.皮质醇激素对血管加压素受体功能的恢复
(五)局限性:
1.研究纳入159例感染性休克患者,样本量不足以研究病死率差异
2.倾向性评分基础模型及多变量回归模型可以确定预设变量之间的独立联系,但不能证实其存在因果联系
3.部分单独使用AVP的患者可能无法生存至可以接受HC治疗,因此HC治疗时间的异质性可能导致时间偏倚
4.回顾性研究存在资料缺失及基线组间差异无法识别
5.治疗都是基于指南,不能排除两组间生存率的差异来自不同的治疗方案。
6.尽管已经校正了入住年份进行统计学分析,也很难排除观察期间影响结果的混杂因素。
五、结论
联合AVP及HC治疗感染性休克可能改善患者生存率,需要设计进一步随机对照试验证实。
六、评论
(一)目前感染性休克使用激素治疗存在争议,新近大型临床研究发现HC并不能改善感染性休克患者病死率,但能明显缩短感染性休克逆转时间。指南推荐对于液体复苏及血管加压药物不敏感的感染性休克可给予氢化可的松治疗。
(二)精氨酸加压素作为非儿茶酚胺类血管收缩剂,在感染性休克治疗时可以增加组织灌注压,减少去甲肾上腺素的用量,改善肾功能及减少儿茶酚胺相关的副反应。
(三)联合使用皮质醇激素时,精氨酸加压素与去甲肾上腺素比较可以改善感染性休克患者的病死率;而不联合使用皮质醇激素时,精氨酸加压素与去甲肾上腺素比较反而增加感染性休克患者的病死率。
(四)新近发现皮质醇激素与精氨酸加压素合用和与去甲肾上腺素合用相比能改善感染性休克患者病死率。
(五)与单独使用精氨酸加压素比较精氨酸加压素联合皮质醇激素可以增加感染性休克患者血清中精氨酸加压素的浓度。
(六)该研究利用倾向性评分评估联合使用精氨酸加压素及氢化可的松与单用精氨酸加压素治疗比较并未发现对感染性休克患者病死率有益。
(七)该研究临床意义:本研究为回顾性队列研究,对于感染性休克患者联合使用精氨酸加压素和氢化可的松改善病死率仍需要设计大型的、高质量的随机对照研究加以证实。

    评论新闻

    用户名: 密码: 注册
    评论