CRRT原理及行CRRT治疗患者营养支持的建议
Review of the Mechanism and Nutrition Recommendations for Patients Undergoing Continuous Renal Replacement Therapy
李海波 摘译 于凯江 校 哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科
CRRT原理及行CRRT治疗患者营养支持的建议
CRRT是ICU急性肾损伤（AKI）患者常用的肾替代治疗模式。能够很好维持血流动力学及水电解质平衡。除外肾脏学领域，持续血透其他方面作用的研究较少。本综述目的在于总结CRRT及其营养方面的问题。
通常情况下，需要CRRT治疗的病人病情危重且复杂。CRRT的原理深奥，容易对于溶质清除，电解质平衡和营养治疗产生混淆。因此，本文重点阐述CRRT的原理，系统参数和不同分子清除所产生的复杂营养问题。
透析适应症：
难治性高钾血症，容量超负荷和尿毒症是最常见开始血透的原因。结合患者的生理指标和化验检查决定开始血透的时机。因为没有最佳开始肾替代治疗时机的数据，所以不同机构间存在很大差异。
间断血透是最常用的血透模式。而CRRT更适合于血流动力学不稳定和液体超负荷情况。
CRRT命名法：
Table 1. 连续肾替代字母代表意义
字母位置
1 C or I 血透的持续时间。连续或间断。
2 A or V 患者血液来源，动脉或静脉。
3 A or V 患者血液返回途径，动脉或静脉。
4 HD, HF, HDF 肾替代模式
HD，血透；HF, 血滤；HDF，血液透析滤过。
透析概念（滤器及其工作原理）：
滤器是透析过程的重要组成部件。工作原理主要有弥散，对流和超滤三种形式。
CRRT原理：
CVVHD连续静静血液透析的原理是弥散，以清除小分子为主。
CVVH连续静静血液滤过的原理是对流。
CVVHDF连续静静血液透析滤过的原理是弥散与对流的结合。
CRRT剂量：
处方剂量与实际给予剂量
在AKI危重患者中营养问题的思考：
伴有AKI的危重患者有很多因素影响营养途径和目标的确定，如：药物或脓毒症所致血流动力学不稳定，患者既往史等。伴有AKI的危重患者易发生营养不良，病死率及病残率较高。AKI患者离子及液体失衡，酸碱紊乱，过度炎症及氧化应激反应，导致代谢底物及机体成分改变。另外，危重患者本身处于高分解高代谢状态，能量消耗增加。随着病程延长，导致瘦肉组织丢失，肌肉无力，免疫低下，蛋白合成减少，尿素生成增加，胰岛素抵抗。营养方案应提供充足的热卡与蛋白质。Scheinkestel等发现正氮平衡与生存率相关，但未发现蛋白质摄入与患者结果有直接关系。CRRT治疗时，容量与电解质不受限制，容易给予充足的热卡与蛋白质，达到营养目标。
美国肠内肠外营养协会（A.S.P.E.N.）和美国重症医学会（SCCM）成人危重患者营养支持治疗的提供与评价指南包括了伴有AKI患者指南。指南建议给予推荐的ICU患者的能量和蛋白质标准的肠内营养制剂，有明显电解质紊乱的患者要给予特殊的肾脏配方制剂。指南推荐进行肾替代治疗的患者应增加蛋白质的摄入。限制蛋白质摄入常是延迟透析治疗的手段。营养给予途径应首选胃肠道。
液体管理：
未进行透析治疗的少尿或无尿AKI患者，常需控制肠内或肠外营养的液体入量。液体超负荷通常是一个难题。ICU患者需要通过静脉给予多种药物如：抗生素，血管活性药物等。在这些患者中液体管理尤为重要，以避免呼吸衰竭等并发症。
相反，当开始透析治疗后，就不需要液体限制。现代CRRT机器均可有效清除水及盐，因此，不必限制营养的液体入量，可提供机体需求的1.5-2.0g/kg蛋白质需要量。
营养物需求：
能量：推荐的能量范围为25–35 kcal/kg。葡萄糖能够较容易透过滤器膜，行CRRT时大约丢失40–80 g/d。作者行CRRT治疗时，为了控制高血糖，置换液不加葡萄糖，以减少胰岛素的用量。
蛋白质：所有透析的方法均可激活蛋白质分解代谢，原因为废液中丢失氨基酸，炎症介质释放导致慢性炎症状态，失血，但与已经存在的危重疾病引起的分解代谢相比是微不足道的。除了高分解代谢率外，CRRT对流方法废液中丢失蛋白质较弥散方法为高。大约10-17%中心静脉输注蛋白质丢失，应考虑补充。建议每日给予1.5–2g/kg蛋白质以促进正氮平衡，有一个实验甚至建议每日应补充2.5 g/kg蛋白质。
电解质：钠、钾、钙、镁和磷均可经CRRT滤过。如果应用枸橼酸抗凝，应严密监测钙离子水平。一般来说，补充电解质是通过改变置换液电解质浓度来实现的。肾脏血透团队与营养治疗团队应紧密沟通配合，以便决定离子的补充是通过置换液还是通过营养给予，从而达到个体化治疗。
痕量元素：痕量元素是机体很多重要功能的辅助因子，锌，铜，铬，特别是硒均可经CRRT清除。目前没有确切的证据推荐如何补充痕量元素。从现有数据看，推荐补充标准矿物质剂量。
维生素:水溶维生素可经CRRT清除，目前还不知道丢失的程度和确切的需要量。肠外营养可以补充水溶维生素，肠内营养每日可给予含水溶维生素的肾病用多种维生素。
行CRRT患者营养管理监护的协调：
在我们机构内CRRT患者营养管理采用多学科方法管理。ICU行CRRT患者采用护理人员与营养师或药剂师一对一营养支持治疗。ICU医生，肾内科医生，营养师，药剂师与ICU护士每天查房共同制定患者营养计划。我们鼓励所有医护人员提出积极的营养治疗意见。对这些复杂的病人营养支持达成一致意见需要每天医护团队的认真沟通。尤其当CRRT开始，早期及准备转为IHD时，认真的沟通更为重要。如果团队成员不知道血透已经开始，离子失衡，液体超负荷可能会持续存在。
总结：
CRRT是AKI重症患者广泛应用的治疗方法，很多模式均可清除液体与毒素，同时维持细胞外液平衡。这些模式的原理是弥散，对流或两者的结合，可清除肌酐，尿素氮；维持液体，电解质和酸碱平衡；为AKI重症患者进行营养支持，必须理解CRRT的基本概念和程序，因为CRRT影响营养需求的供给。
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