Passive leg raising can predict fluid responsiveness in patients placed on veno-venous extracorporeal membrane oxygenation

Critical Care 2011, 15:R216

一、研究背景

1.ICU重症患者需要进行容量状态及容量反应性的评估

ICU中的重症患者往往存在容量过多或容量不足的情况，需要对患者进行容量的评估并进行容量调整。而患者容量不足时，则需要评估患者的容量反应性，评估能否通过补液增加心输出量。既往很多研究证实可以通过ΔrespPP、ΔrespSV等来反应患者的容量反应性。

2. ARDS患者容量评估的特点

ARDS患者由于心肺疾病以及心肺交互作用使得容量反应性存在一定的限制。不能通过呼吸力学的变化去反应容量反应性。然而，容量过负荷对机体造成有害影响，对于ARDS患者这种有害程度更明显。因此对于ARDS患者需要采用其他方法进行评估患者的容量状态及容量反应性。

3.被动抬腿试验

被动抬腿后，下肢静脉的血液在重力的作用下向心脏回流。标准的被动抬腿可以增加300-400ml的回心血量，等同于一次补液试验，来判断患者的容量反应性。而被动抬腿的优势就是不需要额外增加补液量，如果患者不能耐受液体，则放下腿后即可回到原来状态，是比较安全的判断容量反应性的方法。

4.ECMO是治疗严重ARDS的方法

严重的ARDS患者按照ARDS六步法，经过常规的肺保护性通气策略、并进行俯卧位或高频振荡通气，NO吸入、激素治疗等方法后仍不能维持氧合，则可以进行ECMO治疗。然而，ECMO可能会影响被动抬腿的回心血量。

5.研究目的

明确被动抬腿试验能否对ECMO治疗的严重ARDS患者进行容量反应性的判断。

二、研究方法
    1.患者选择
    2009年11月至2010年12月间接受VV-ECMO治疗ARDS患者，17例患者入选。
    2.ECMO治疗ARDS
    所有患者经右股静脉及右颈内静脉放置导管进行ECMO治疗。
    3.超声心动图以及其他方法监测患者血流动力学
    所有患者进行有创动脉、中心静脉压的监测，并进行超声心动图检查，测量出SV、CO。通过流量监测ECMO流量，监测指标包括SAP、MAP、DAP、HR、CVP、PO、ΔrespPP等。
    4.研究流程
   进行标准的被动抬腿试验，测量抬腿前后的SAP、MAP、DAP、HR、CVP、PO、ΔrespPP等。并之后在15min内输注500ml生理盐水，再重新测量上述指标。
    5.统计学方法
    针对被动抬腿前后以及输液前后进行血流动力学的测量，以每搏输出量增加大于15%定义为容量有反应。研究结果采用25%-75%区间表示。采用Mann–Whitney检验对比抬腿前后的数据。通过对标准补液进行比较，以ROC曲线
反应被动抬腿后各指标评估容量反应性的阳性预计值及阴性预计值。定义p<0.05为有统计学意义。

三、研究结果

1.患者情况
17例严重ARDS患者入组，共进行25次测量。患者的特点见表1

2.被动抬腿前后及输液前后的血流动力学参数结果
25次测量中，13次SV增加>15%(容量有反应)，12次无反应，两组的基础值无明显差异。各种血流动力学参数见表2、表3。被动抬腿后导致的各参数变化的曲线下面积见图2
 

3.被动抬腿法各指标评估容量反应性的准确性
被动抬腿后导致的CO和SV增加与输液引起的相关性较好，但PO则无相关性。CO及SV以不同增加值为截点对容量反应性判断准确性的结果见表4。

四、讨论
    1.研究表明，被动抬腿后SV增加10%可以预测VV-ECMO治疗患者的容量反应性，比输液后SV增加15%的预测价值更高。而ΔrespPP不能有效预测ARDS患者的容量反应性，与前期研究结果类似。ECMO的参数如PO也不能预测容量反应性。
    2.通过超声检查SV、CO增加可以预测容量反应性，从结果中可以看出，其最佳截点值为5%，但由于存在个体差异性，同时为避免容量过负荷，推荐截点为10%。
    3.尽管ECMO影响了右心负荷，并且影响肺循环，但并不阻止输液或被动抬腿后的回心血量。
    4.ECMO治疗过程中，被动抬腿试验较安全，未发现明显副作用。
    5.局限性：样本量少；使用超声测量心排与监测医师的技术相关，不能使用热稀释法测量心排，可能存在检测偏倚。

五、结论
    ECMO治疗的严重ARDS患者，被动抬腿使SV增加10%可以有效预测容量反应性。而ΔPO及ΔPP则不能预测。

六、评论
    严重ARDS需要ECMO治疗的患者，由于有创的血流动力学监测将明显受到体外循环的影响，导致对容量及容量反应性的判断困难。而且由于ECMO的导管较粗、较长，担心行被动抬腿试验时将造成血管损伤引起致命性出血。本研究通过
无创心排监测，在严密的做好预防的基础上行被动抬腿试验，并得出了相应的结果，可以在临床上使用。
    由于样本量较小，其研究结果需要进一步研究证实。而且经胸彩超的误差较大，也许可以通过电阻抗的方法进行心排出量的监测，可能会得到更好的结果。