营养 —重症医学循证篇
营养—重症医学循证篇
（From: Paul Ellis Marik . Handbook of Evidence-based critical Care; Second Edition ）
在过去的十年里，看似简单的重症病人喂养，因为诸多争议，变得非常复杂。尽管许多关于营养支持的看法是“事后聪明”，目前循证医学的证据显示，重症病人的营养支持方法直接影响病人预后。实际上，方法很简单：
途径 — 肠内营养（EN）
- PO（首选）
- OG管（次选）
- 幽门后饲养管（第三）
时间
- 24小时内
喂养量
- 第1天：10-15kcal/kg/day
- 第2-4天：15-20kcal/kg/day
- 5天后：20-25kcal/kg/day
喂养的成分
- ω-3脂肪酸
- 高质量蛋白质
- 低糖
- 可溶性纤维
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提示：
关于营养支持的两条定律：
如果肠道能用，就使用肠道。（如果肠道不能工作，想办法让它工作起来）。
没有任何疾病能从饥饿中获益。
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关于营养支持的谬论：
PN是安全的。
使用血管加压素时禁忌EN
机械通气时禁忌EN
“胃轻瘫”时禁忌EN
可以饥饿
把“肠道休息”的概念误解为“心脏休息”：
- 饥饿损害肠道
许多RCT研究结果已经证实的重症病人营养支持的基础原则如下：
没有任何资料表明PN对重症病人有益。目前已有的证据显示PN能增加病人并发症和病死率。所以，PN应当限定在5-7天后，甚至不能耐受少量肠内营养的病人。这些病人包括近端肠瘘、肠梗阻、短肠综合症。这一理念的最好体现是在重症急性胰腺炎的病人中，和EN比较，PN导致严重感染性并发症增加、延长住院时间、病死率升高。
与延迟进行肠内营养相比，早期肠内营养（入ICU24小时内）能降低重症病人并发症、改善预后。没有研究能证实延迟营养支持对重症病人有益。
过度喂养病人会引起需要注意并发症：包括高血糖、肝脏脂肪变性和肝功能障碍、BUN升高、过度CO2生成。
精确测量静态能量消耗（REE）决定营养需要，没有资料显示此举能改善预后。，测量REE或许适合过度肥胖的病人。
已经证实富含ω-3脂肪酸的肠内营养配方能改善脓毒症和ARDS病人的预后。但是，这个话题具有争议性，因为在ARDS网EDEN-ω研究中对此得出了“阴性”结论。
添加了精氨酸、谷氨酸、ω-3脂肪酸、抗氧化剂的肠内营养配方能降低术后病人（非严重感染的病人）并发症发生率、缩短住院时间。
低渗并且富含纤维（非可消化的植物细胞壁成分）肠内营养配方能降低发生腹泻的风险、改善对喂养的耐受性。
最近研究证实，食物脂肪酸通过改变组织磷脂中多键不饱和脂肪酸分布，能降低炎症反应损伤的严重程度。动物和临床研究显示用食用鱼油-含有二十碳五烯酸进行营养干预能调节多键不饱和酸生成类二十烷酸类前炎症介质。同样，γ-亚麻酸抑制白三烯合成，进而代谢产生前列腺素，如前列腺素E1。前列腺素E1是肺脏和全身循环系统的强效血管扩张剂，能抑制血小板聚集、中性粒细胞趋化、氧基团分子释放。在脓毒症和ARDS病人中，富含ω-3脂肪酸的肠内营养能降低肺泡细胞盥洗液总中性粒细胞计数、改善氧和、延长非机械通气时间、降低ICU住院天数、降低病死率。一旦得到ARDS网EDEN-ω-3脂肪酸研究资料，还需要再次评估重症病人补充ω-3脂肪酸所带来的益处到底如何。尽管大量的实验和临床研究支持使用ω-3脂肪酸调节炎症反应，但是这种方法的临床益处和效价还有较多争议。
尽管如此，对于ICU的重症病人，“理想的”肠内营养配方要含有高质量蛋白、ω-3脂肪酸、抗氧化剂和可溶解纤维素，同时低渗透压、低血糖生成指数。
肠鸣音消失并不意味着肠道不工作。气体通过小肠产生肠鸣音，所以肠鸣音需要胃排空和胃内空气两个条件。很多重症病人有胃轻瘫，需要通过鼻饲管进行负压吸引。这些病人通过胃进入小肠的气体很少，所以肠鸣音会降低。而且，医生应该听诊腹部四象限区域各2-4分钟（合计10-16分钟）后，才能断定肠鸣音消失。少数医生听诊不过几秒钟。再者，肠鸣音大小（或者肛门排气量）与肠道蠕动无直接联系。所以，肠鸣音对于提示小肠功能意义不大。肠鸣音的存在可以预测胃排空。
注意
在ICU病人群体中，肠鸣音的存在与否、是否有排气排便均不作为启动肠内营养的条件。
胃内营养通过鼻饲管或者胃造口术给予。当进行胃内营养时，优选宽内径的鼻饲管。通常，鼻饲管易于放置；插管病人，优选经口放置营养管，能降低发生鼻窦炎的风险。在进行喂饲之前，一定要确认胃管的位置（回抽胃内容物或X线确定）。大多数重症病人能通过OG管进行胃内营养。胃管置入便于操作、很少阻塞，并且能服用口服药物、监测胃内潴留量，所以推荐这一营养途径。不过，更重要的是胃内营养能保护胃粘膜、预防应激性溃疡。胃排空延迟的病人，推荐IV红霉素（70-100mg q 8-12h）和/或胃复安。对于尽管采取了以上措施，仍然无法进行胃内营养的病人，推荐幽门后、小肠营养管。
放置小肠营养管的方法诸多，包括荧光透视法、内镜引导法、使用磁铁和ECG电极、床旁“塞转”法（cork-screw）。这些方法繁琐、不实用，并且失败率高。最近，提出一种理想的方法（电磁引导系统），便于床旁放置鼻空肠营养管。我们实际操作放置幽门后营养管，平均用时5分钟（鼻至远端十二指肠），成功率90%。通常认为，幽门后喂养的并发症较胃内喂养少。然而，两项Meta分析显示，幽门后喂养和胃内喂养相比，吸入性肺炎和死亡率无显著性差别。因为以上提及的原因，我们倾向于在胃肠道可以利用时首选胃内喂养，只有胃内喂养失败才推荐放置远端“幽门后”营养管。
肠内营养最担心的并发症之一时误吸导致低氧和/或肺炎。因此，为了降低误吸的风险，许多临床医生监测胃内潴留量（GRVs）。此举的前提GRV是准确预测误吸和肺炎风险的有用指标。GRV超过150ml时，经常要中断肠内营养，但是没有循证医学的证据来支持这一做法。GRV多（比如大于400ml）未必会发生误吸，GRV少（比如小于100ml）也不能保证没有误吸。GRV超过100ml即中断肠内营养并不能降低误吸的发生率。虽然如此，大部分ICU仍常规监测GRV，以此判断病人对肠内营养的耐受。McClave和同事们根据机械通气重症病人暂停肠内营养的GRV不同，将病人随机分成两组：GRV>200ml组和 GRV>400ml组。在这项研究中，GRV和误吸或反流无关。而且，误吸/反流与肺炎之间也无关系。Pinilla等提出减少“营养耐受不能”，通过改进肠内营养供给、GRV250ml而不是150ml启动肠内营养的病人要减缓速度。这两种方案对呕吐的病人无显著性差异。
注意：
胃内潴留量与误吸风险之间无明显关系。除非胃内潴留量大于400ml或者病人不耐受（腹胀、呕吐），否则不要夹闭营养管。
“喂养”协议
入ICU即放置OG管。
立即以20ml/h的速度启动管饲。
每6小时监测潴留情况。
12小时后速度增至40ml/h。
24小时后速度增至60ml/h。
3-4天后速度增至70-80ml/h。
如果潴留超过400ml或恶心、呕吐、腹胀：
-促进胃排空。
-给促动力药（红霉素）。
-降至之前喂养速度的一半。
-如果病人仍不耐受，放置小肠营养管。
误吸风险高的病人（比如严重多发创伤和有胃瘫病史），入ICU即放置小肠营养管是明智的。所有病人的床头应该抬高30度，以减少误吸风险。
注意
丙泊酚乳剂每毫升大约含有0.1g脂肪（1.1kcal）。因此，显然输注丙泊酚能提供热量负荷。输注高剂量丙泊酚的病人中，需要根据额外热量负荷来调整肠内营养。可以使用低脂肠内营养配方，如Viconex。
注意：
当营养管突然中断，应当给予病人5%或10%葡萄糖注射液（防止低血糖），同时密切监测血糖（特别是病人行胰岛素治疗时）。
PN
PN的并发症多，包括增加感染率（特别是导管相关性败血症和菌血症）；代谢异常如高血糖、低磷、低钾和微量元素缺乏；胃肠道粘膜萎缩、易发生细菌异位、免疫抑制。TPN常引起肝功能异常，导致肝脏生化和组织学改变。
再喂养综合症
大约50%住院病人存在蛋白-热量不足。喂养性营养不良的病人，特别是饥饿了一段时间后，可能出现严重的代谢异常，最常见的是低磷血症。启动肠外或肠内营养后发生的低磷血症称为再喂养综合症。再喂养的过程中，除了低磷血症之外，钾、镁和血糖代谢也会发生代谢变化。尽管在长期饥饿消瘦病人中有经典描述，再喂养综合症一般发生在饥饿48小时营养不良的ICU病人。
商品的管饲配制剂含有磷50-60mg/dl（每天的推荐摄入量）。然而，对于高代谢和磷缺乏的病人，这些制剂不能满足大量跨细胞转移的需要，在这些病人中可能会发现全身磷缺乏。
部分参考文献：
1 Elke G, schadler D, Engel C, et al. Current practice in nutritional support and its association with mortality in septic patients – Results from a national prospective multicenter study. Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767
2 Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary. Crit Care Med. 2009;37: 1757-1761.
3 Marik PE. What is the best way to feed patients with pancreatitis? Curr Opin Crit Care. 2009;15:131-138.
4 Pontes-Arruda A, DeMichele S, Srth A, et al. The use of an inflammation modulating diet in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome: a Meta-analysis evaluation of outcome data. JPEN. 2008; 32(6):596-605.
5 Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in high risk surgical patients: A systematic review and analysis of the literature. JPEN. 2010.
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