连续肾脏替代治疗在主动脉夹层围术期的应用
张菁1
华中科技大学同济医学院附属协和医院心外科ICU
目的 主动脉夹层起病急，进展快。死亡率高，是临床上一种非常凶险的疾病。由于肾动脉受累供血不足，体外循环深低温手术打击或围术期心功能不全，肢体血栓形成、再灌注损伤所致的横纹肌溶解综合征，患者在围术期易出现急性肾损伤。本文旨在探讨连续性肾脏替代治疗（CRRT）在主动脉夹层围术期使用的疗效和预后，总结临床经验。
方法 回顾2009.05~2011.01本院15例主动脉夹层围术期并发急性肾损伤行CRRT患者的临床资料，其中男性14例，女性1例，年龄44.2±19.3岁，Debakey I型13例，Debakey III型2例，术前患者2例，合并肌溶解综合征4例，合并多器官功能衰竭4例。采用金宝PRISMA-flex 机和M100血滤器行床边连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗，改良Port配方，前稀释法为主，置换液量2000ml/L~4500ml/L，透析液量1000~2000 ml/L，根据需要每日净超滤量500~3000ml。术前、术后3日内以及合并消化道出血者采用无肝素抗凝，余采用普通肝素抗凝，并监测ACT。比较治疗前后患者心率、中心静脉压、平均动脉压、动脉血氧分压、肌红蛋白、肌酶和肾功能变化、全身水肿消退以及预后情况。
结果 9例存活，3例死亡（2例多器官功能衰竭，1例心力衰竭），3例家属因脑部并发症或经济原因放弃治疗。治疗时间为2~19天，9例患者尿量恢复，1例患者转为间歇血液透析。应用CVVHDF治疗期间未出现严重并发症。血管活性药物使用逐渐减量，血流动力学平稳，CVP下降，水肿明显减轻，动脉血氧分压上升，血电解质各项指标恢复正常，血肌酐、尿素氮、肌酶及肌红蛋白降低显著。
结论 CRRT不仅能有效清除肌红蛋白、炎性介质及氮质代谢产物，平衡内环境，减轻组织水肿，改善低氧血症，更可以持续稳定地控制循环容量，是主动脉夹层围术期并发急性肾损伤的有效安全治疗手段。且应注意合适治疗时机的选择，在尿量显著减少及无尿早期即开始CRRT治疗，预后较好。
