ICU内的胸膜腔问题
杨健1
同济大学附属上海市肺科医院胸外科ICU
ICU内的胸膜腔问题
胸膜腔的生理基础
负压：3，6，9，12cmH20。
正压：60cmH20，相当于引流管的垂直高度。
胸膜腔一旦失去负压机制，所有生理代偿机制即宣告破产。
ICU内的胸膜腔问题分类
气胸
胸腔积液
脓胸
血胸
乳靡胸
气胸
张力性气胸：必须及时处理，否则引发灾难性后果。
ICU内常见原因：胸腔积液穿刺后（全肺术后尤其警惕） ，辅助机械通气期间，抢救时插管过深。
处理：闭式引流。
胸腔积液
胸片，B-US定位后立即同一体位穿刺引流。最好术者检查时亲自看。注意进针深度和积液量的多少。
脓胸－分期
分期：
1·渗出期（急性期）:胸膜肿胀，胸水含细胞成分较少，且粘滞度较小。
2·纤维素期（过渡期）：大量纤维素沉着，胸水变脓性。
3·机化期（慢性期）：成纤维细胞和毛细血管长入（约7周后），肺表面被纤维板包裹。
脓胸治疗五大原则
充分引流
合适的抗生素
脓胸－治疗
穿刺点的选择很重要
不能照搬脓肿引流的最低位原则。
我们的经验是：在脓腔的腋后线最低位上1～2个肋间穿刺，道理何在？
引流管内径要大。必要时可以去除一段肋骨，作肋床引流。
脓胸－治疗
胸腔冲洗液的选择：生理盐水，甲硝唑，5％碳酸氢钠，0·5％新霉素，两性霉素B溶液。
冲洗2周，脓腔缩小，连续3次培养阴性后可拔管。
脓胸问答
合并支气管胸膜瘘（BPF）的病例要不要冲洗？视瘘口大小而定
霉菌性脓胸怎么冲洗？
VATS(电视辅助胸腔镜手术）适合于II期脓胸。与早期观点不同，目前强调早期干预，将纤维板剥脱。
血胸
不影响氧合，心率不是太快，可以不立即处理。不必看血块大小。
血块1月后会吸收，但其间发生脓胸的可能大大增加。
后期处理：血块吸收后基本不会留下多少东西，少数人需要作纤维板剥脱术。
乳糜胸
处理：禁食，禁水。TPN
脂肪乳：长链为佳。
外科干预：结扎，乳糜池穿刺堵塞，胸腹腔分流。
特别情况
肺移植术后气胸：常见原因
小肺移植入大胸腔内：一般不需处理
吻合口瘘：必须明确诊断，作相应的处理
病例报告:
ARDS，肺部感染，左支气管胸膜瘘，食管左支气管瘘的成功处理。
