持续高乳酸血症一例
李旭1 马晓春1
中国医科大学附属第一医院重症医学科
患者男性，51岁。因骑摩托车摔伤后腹痛6小时于2009年12月5日入院。患者入院6小时前骑摩托车摔伤，具体受伤状况叙述不清，伤后无意识障碍，自觉持续腹痛，呕吐咖啡样物，有排便意，于当地医院行超声检查疑为“肝破裂”入我院急诊。既往身体健康。入院体检：T 36.5℃,P 145次/分,R32次/分，BP70/50mmHg，表情淡漠，双肺呼吸音弱，无明显干、湿啰音，心率145次/分，律齐，全腹压痛，脐周轻度反跳痛及肌紧张，肠鸣音未闻及。行超声检查见肝左叶条状无回声，腹腔大量积液，胸腔、心包未见积液；腹腔穿刺抽出少量不凝血，考虑存在腹腔实质和/或空腔脏器损伤，急诊剖腹探查。
术中探查见腹腔积血近3000毫升予以清除，小肠系膜广泛破裂，断裂血管活动出血，小肠中部150厘米长肠管多处断裂、撕裂，结扎肠系膜出血部位，切除坏死小肠，探查肝、脾、胃、十二指肠及其余小肠未见损伤。胰体部上缘被膜撕裂，无活动性出血；结肠浆肌层多处破裂，予修补；腹膜后大片血肿，后腹膜完整，冲洗腹腔，并请口腔外科缝合唇部伤口。手术历时约6小时，术中失血4000毫升，入液晶体5500毫升，胶体2000毫升，红细胞悬液1500毫升，血浆350毫升，尿量共900毫升，血性。术中持续低血压，应用多巴胺（约8µg/kg/min）和去甲肾上腺素（0.1µg/kg/min）维持血压，循环不稳定，且创伤大，术后入ICU病房。
入ICU时氧合指数50mmHg,存在重度ARDS；顽固性休克，对升压药依赖，虽经积极液体复苏仍难以纠正；组织灌注明显降低，血乳酸最高13.2mmol/l且居高不降最低达6.8mmol/l持续约四日；血肌酐增高，发生急性肾损伤；凝血时间明显延长，血小板降低明显，且血小板呈持续下降，最低可达2Х109/L，临床发生鼻出血；严重内环境紊乱：低血糖达3.3mmol/l;离子紊乱，血钠最高达172mmol/l；内分泌紊乱，FT3及TSH明显下降，COR增高；高度腹胀，发生腹腔间隔室综合征；且因存在大量液体复苏过程，间断发生急性心功能不全；患者严重外伤，迅速发生多脏器功能障碍综合征，病情极其危重；治疗上予呼吸机辅助通气，加用PEEP改善氧合，FiO280%～100%；液体复苏积极抗休克治疗，积极输血浆补充凝血因子改善凝血功能，间断输机采血小板止血，补充蛋白提高胶体渗透压，监测并控制血糖，动态监测血乳酸变化，间断床边血液净化治疗等。经积极治疗，休克逐渐得到纠正，氧合渐改善，组织灌注好转，血乳酸逐渐下降，凝血功能好转，血小板逐渐恢复，离子紊乱逐渐得到纠正，血糖恢复，内环境逐渐稳定。
但患者创伤严重，且休克时间长，存在多脏器功能障碍综合征，很快发生重症感染，并发生真菌感染，反复发生菌血症，控制极其困难；且因存在胰腺挫伤及重症感染，于术后20天时发生肠瘘，进一步增加治疗难度，予强力抗炎，兼顾球菌、杆菌、厌氧菌及真菌，加强腹部切口换药及引流，加强营养支持对症治疗，患者感染很快得到控制，腹部肠瘘逐渐局限，且营养状态及肌力逐渐恢复，并顺利脱呼吸机侧管吸氧，血氧饱和度好，循环稳定。终于，在ICU全科医护人员的共同努力下，患者病情逐渐平稳，成功渡过难关顺利转入普通病房，随诊患者于一个月后出院。
讨论 血乳酸为反应全身灌注情况的一项指标，各种原因导致的组织缺氧均可以使乳酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。研究表明血乳酸持续升高与APACHE II评分密切相关。据统计，血乳酸水平持续高于4mmol/l，病死率高达80%。该病例组织低灌注时间长，衰竭脏器多，实为罕见的抢救成功病例。
