成功救治严重爆震伤致ARDS及迟发型应激性溃疡一例

杜江¹ 王瑞兰¹ 俞康龙¹ 夏丰¹
上海交通大学附属第一人民医院急诊危重病科

目的  探讨一例爆震伤导致肺损伤ARDS及合并迟发型应激性溃疡出血治疗策略。 方法 回顾分析上海市第一人民医院2010年11月收治一名严重爆震伤患者的临床资料。 患者男性，35岁，因工作间内高压锅炉爆炸受伤，伤后立即出现典型气压伤表现： 呼吸功能不全、颅脑损伤、结肠小肠破裂。急诊气管插管后手术部分肠切除后入ICU治疗。来院时虽有低氧但肺部CT无明显改变。入院第三天患者开始出现严重低氧，呼吸窘迫，常规的通气模式不能纠正。肺部CT可见双肺大片实变影。 FiO2 100%下PO2: 41mmHg，SO2: 75%。低压低潮气量通气，高频通气均不能改善。纤支镜也未能发现肺部任何分泌物或出血灶。尝试肺复张术，提高PEEP至15cmH2O，患者缺氧情况逐步改善。但在第8天患者出现右侧气胸，此时复查CT大片的实变影已完全消失，行胸腔闭式引流术。入院后第12天床旁胸片提示肺复张。入院后第15天脱机。此后又行了肱骨骨折内固定术及清创等手术。第20，28，36天患者出现三次呕血，最后一次量大，总量超过2000ml，保守治疗不能止血。立即急诊行”胃切开止血术”。术后未再出现呕血便血等。伤后第47天康复出院。 结果  通过肺复张术患者成功度过ARDS的治疗难关。出现气胸但未出现气体栓塞征象，肺部实变影完全消失，不吸氧仍能保证PaO2 70mmHg左右。患者完全清醒，出现迟发型应激性溃疡，最终手术止血，在入院47天后康复出院。结论 爆震伤常常表现为多发伤，群体伤，伤情重。在急诊复苏和急诊手术后，肺部逐渐进展到ARDS成为爆震伤死亡的首要原因。肺爆震伤后通气要求尽量低压和低PEEP，以免造成气胸或者气栓。但出现ARDS后无法纠正的低氧，不得不采用肺复张术和较高的PEEP维持肺开放是治疗的主要矛盾。本患者伤情严重，有颅脑损伤，昏迷时间长, 存在呼吸功能障碍及多次手术等应激因素的持续存在是其迟发型应激性溃疡出血的主要原因。且该患者胃部可能存在气压伤的致伤基础导致出血难以保守控制最终需要手术止血。