重症感染性心内膜炎合并急进性肾炎一例的诊治经验
虞敏1
上海交通大学附属第一人民医院心血管外科ICU
背景 我科近期收治1例亚急性感染性心内膜炎（SIE），心功能衰竭，伴新月体肾炎肾功能衰竭的罕见重症病例，经肾内科和我科积极治疗而痊愈。
资料 男性，46岁，反复高热1月，伴血尿，少尿，四肢出血点，气急，浮肿，心脏杂音等。入院时Cr1348μmol/L，立即颈静脉置管开始血液透析。控制心衰，罗氏芬和可乐必妥抗感染。心脏超声见二尖瓣赘生物及重度返流，主动脉瓣穿孔伴重度返流，血培养为革氏链球菌，SIE诊断明确。肾穿刺病理诊断新月体肾炎Ⅱ型，感染控制基础上开始小剂量免疫抑制治疗，包括甲强龙，环磷酰胺，丙球，加血浆置换1次，及对症支持。患者病情尚稳定，尿量逐渐增加至2000ml，24天后停血透，。抗感染5周后患者体温平， Cr160μmol/L，心功能Ⅳ级，重度贫血和低蛋白血症，服强的松20mg qd。在全麻低温体外循环下行二尖瓣主动脉瓣置换，术中超滤4000ml，过程顺利。术后循环平稳，氧合指数<100，肺水肿严重，尿量较少，术后第一天起每日CRRT超滤2000ml左右，加强气道管理，肺保护性通气，甲强龙，乌司他丁，丙球抗炎治疗，继用罗氏芬和可乐必妥，营养支持。患者氧和渐改善，水肿消退，术后第4天拔除气管插管，BiPAP无创通气支持2天，第5天停透析，尿量3000ml以上，心功能改善，继续抗感染2周后出院。
讨论 重症感染尤其是链球菌感染时， 因免疫复合物和炎症因子引起新月体肾炎，表现为迅速进展的少尿和肾功能衰竭，治疗依赖透析和免疫抑制，早期强化治疗效果好。SIE表现为败血症和心功能衰竭，治疗重点为有效足量抗感染，及时手术清除感染和修复心脏瓣膜。术前治疗难点：1在有效足量的抗生素前提下给予小剂量免疫抑制剂，配合血浆置换；2严重心衰时透析治疗，选用CVVHDF，在透析时输血和蛋白维持有效容量，超滤量2000ml左右，心衰稳定即可。手术难点在于手术时机的选择，在患者肾功能接近恢复，感染控制时手术，手术方法无特殊。术后的难点在于：1严重心源性肺水肿和体外循环相关肺损伤引起的低氧血症，通过及时透析、抗炎、肺保护而逐步缓解，在血气明显改善时改为无创支持通气；2预防激素相关的并发症，如感染、伤口愈合不良、高血糖、消化道出血，重点是感染，涉及一系列院内感染预防措施，病原学检测。重症医学擅长多学科交叉的重症处理，整合专科诊疗方案并给予综合生命支持，在该患者的诊治经过中得以体现。
