1 临床资料

危重症ARDS患者17例，平均年龄43.35岁。均经气管插管进行机械通气，采用SIMV等模式，并联合呼气末气道正压（PEEP 5～20cmH₂O），平均MV时间17.6天，治愈率达70.58%。

2人工气道管理的目标就是：保证气道通畅，预防下呼吸道感染，尽早脱机。

2.1保证气道通畅

2.1.1保证气管插管在气道内，保证机械通气的实施。用胶布和寸带妥善固定气管插管，交接班时检查、核对气管插管置管深度、气囊压力等，保持气囊压力在2～3.33 kPa，并做好交接记录。对躁动或不配合治疗的患者加强心理护理，同时做好安全约束，防止非计划拔管。

2.1.2合理、有效的气道内吸引

2.1.2.1吸引方法    气道内吸引是保证气道通畅的主要措施，同时也是操作频数较多的护理措施之一。吸引方法有开放式和密闭式两种。密闭式吸引时呼吸机与患者人工气道保持密闭，保证患者在吸引时的供氧和通气，避免缺氧加重、肺泡萎陷等，开放式吸引时中断供氧和通气，加重患者缺氧、肺泡萎陷及肺泡反复充盈排空所致的肺损伤。因此对ARDS患者一律采用密闭式吸引法。

2.1.2.2吸引时机   目前临床主张适时吸痰，吸痰指征为：①肺部听诊或呼吸回路听到痰鸣音；②患者咳嗽时听到痰鸣音；③气道压力急剧增加，呼吸机气道高压报警；④氧分压和氧饱和度快速下降；⑤雾化吸入、翻身排背后，有以上情况之一者，应立即给予吸痰，防止分泌物坠积至小气道。

2.1.2.3吸引须注意：①采用密闭式智能吸引，保证吸引时供氧，避免缺氧加重；②　目前临床吸痰吸引负压6.7 kPa~53.3 kPa，有研究提示在实际护理操作中，应根据患者病情及吸痰管的内径选择合适的吸引压力。对ARDS患者吸痰吸引压力<13.3～20.0 kPa，压力过小则达不到吸痰的最佳效果，易造成吸引时间延长或反复吸引，压力过大易损伤呼吸道黏膜、及肺泡萎陷等；③气道内吸引时间＜10秒，如分泌物较多时，应间隔3～5分钟再吸引，避免反复吸引造成肺泡进行性萎陷甚至肺不张、肺泡周期性的闭陷与开放所形成的剪切力又可加重ARDS的肺损伤程度，破坏氧合功能。④吸引过程中随时观察心率、心律、SpO2及面色，如心率>130次/min，出现心律失常，SpO2<90%，应暂停吸痰。

2．2合理的气道温、湿化

2.2. 1湿化方法 以往临床上多采用间断滴注、持续滴注或微量泵入法，湿化液以水滴状直接进入呼吸道；或在吸气管路中连接一雾化器，利用射流原理将水滴撞击成为小颗粒，悬浮在吸入气流中进入呼吸道，达到湿化目的，但这两种方法易造成ARDS患者肺水肿加重，也起不到加温作用。 我科采用：①利用温湿交换器，温湿交换器可以有效阻挡呼出气温度降低和水分丢失，从而起到温湿化作用，但需要每日更换温湿交换器；②蒸汽温湿化，现代呼吸机多配有电热恒温蒸气湿化或加热导线装置，可以调节吸入气温度（32℃～35℃），既能减少冷空气对气道黏膜的刺激，又能达到湿化效果，但在使用中要注意湿化液添加不可过量，防止湿化液随吸气进入呼吸道造成肺水肿（淹肺）；蒸汽温湿化的缺点是易在呼吸回路中形成冷凝水，因此要及时倾倒，避免VAP和肺水肿发生。禁忌蒸汽温湿化和温湿交换器同时使用，以免造成患者呼吸费力或气道阻塞。

2.2.2湿化液  以往湿化液采用生理盐水、0.45%盐水、蒸馏水等气道内滴注或微量泵入，但有报道：①生理盐水不仅没有稀释痰液作用，进入气道后再挥发后的浓度接近高渗，反而易致患者出现呛咳、SpO₂下降等；②0.45%盐水、蒸馏水为等渗溶液，易被气道粘膜吸收，且都是以水滴状直接进入气道。临床实践也证实：采用这种湿化方法和湿化液不仅湿化效果很差，而且极易加重ARDS的肺水肿。我科经过临床实践证实：选择正确、合理的温湿化方法，即用温湿交换器、蒸汽温湿化或加热导线型湿化方法，不在气道内直接注入任何液体，也能取得很好的湿化效果。对不能自主咳痰的患者，可在吸痰前予气道内注入1~3ml生理盐水，刺激患者咳嗽利于吸引；对痰液粘稠患者，可在气道内注入1-4%碳酸氢钠1~3ml，能有效稀释痰液，同时还能预防气道内真菌感染。

2.3预防下呼吸道感染

2.3.1操作规程 要有待“气管”如“血管”的观念，操作前后严格洗手，严格执行手部卫生制度及无菌吸痰操作规程，先吸气道，后吸口鼻腔。

2.3.2口腔、后鼻道冲洗 加强口腔护理，定时清理口腔、后鼻道分泌物，减少分泌物淤积和微生物寄生繁殖。应用气高容低压气囊管插管，并保持气囊内压力2～3.33 kPa，气囊不用放气，即可避免对气道粘膜的压伤，又可避免人为的增加下呼吸道感染。

2.3.3声门下吸引每日一次，直接吸出气囊上方积液，切断胃-口咽-下呼吸道逆行感染途径。对没有禁忌的患者，保持头高30°～45°的体位，管饲后1小时内禁忌体位引流，防止反流、误吸。

2.3.4有研究指出，呼吸机管路Y型接管处污染率最高，集水瓶次之，湿化瓶污染率最小，说明离患者越近，呼吸机管路污染率越高。每日更换Y型管前端的延长管，及时倾倒呼吸机管路及积水瓶内冷凝水，呼吸机管路2周一换（如被污染随时更换），降低下呼吸道感染率。

2.4尽早脱机   密切监测气道压、肺顺应性、PaO₂及SpO₂变化。肺泡复张良好时，肺顺应性增加，气道阻力降低， PaO₂＞60 mm Hg以上，SpO₂＞90%以上，患者表现安静、双肺呼吸音清晰、对称，血压、脉搏平稳，提示通气良好。随着病情好转，PaO₂＞80 mm Hg及SpO₂＞96%以上且比较稳定时，可逐步降低通气参数，尽早脱机，以免产生呼吸机依赖或发生呼吸机相关性感染。PEEP降低不可过快，每次下调1～2cmH₂O，防止肺泡再次萎陷、渗出增多。

3讨论

ARDS主要病理特征是：由于各种原因引起的炎症细胞及其释放的炎症介质及细胞因子使肺泡—毛细血管急性损伤，使其通透性增加，肺的顺应性下降，气体弥散能力下降和通气—血流灌注比例失调。大量的文献报道，机械通气仍然是治疗ARDS最有效和最有肯定疗效的方法之一。PEEP在ARDS的机械通气治疗中，对促进肺泡氧合、防止肺泡反复萎陷和复张、抑制炎性因子的产生和释放、减少肺间质水肿具有良好的作用。PEEP的实施必须在封闭的气道内进行，人工气道管理成为治疗成功的关键之一，因此机械通气期间，护理人员要掌握ARDS的临床表现及病理生理基础，做好机械通气的监护，实现人工气道管理目标，才能提高重症患者生存质量。