90岁高龄患者肺部感染呼衰机械通气55天成功脱机治疗体会
刘敏龙1 王国恩1 吴媛1 石海鹏1
西安交通大学医学院第二附属医院重症医学科
【摘要】【目的】探讨高龄患者长期机械通气成功脱机体会。【方法】患者男，90岁，因右股骨颈骨折于2009年10月20日住我院，10月30日在硬外麻醉下行右侧人工股骨头置换术。术后第四天出现呼吸急促，血压高至210/89mmHg，经处理后效果不佳转诊我科。既往40年前患肺结核，结核治愈后遗留右侧肺上叶不张右侧胸廓塌陷。10年患高血压，7年前安置永久心脏起搏器，2年前行胆囊切除术。转入查体：T36.8℃，R28次/分，P82次/分，BP200/145mmHg。右肺、左下肺闻及干湿罗音，心率82次/分，律不齐，闻及早搏，右下肢术后制动。辅助检查：血气PH7.37，PCO257mmHg,PO270mmHg(吸氧2L/min)。血常规：wbc15.75X 109/L，HGB97mmHg，PLT87 X109/L，中性比78.8%，白蛋白22.5g/L。肾功、凝血化验基本正常。床头胸片：右侧胸廓体积缩小，右肺中野和左肺下野渗出影，考虑肺部感染。心脏超声，左心室肥厚，EF55%。转入诊断：右股骨头置换术后，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，高血压病3级极高危，低蛋白血症，心脏起搏器安置术后，胆囊切除术后。转入后第二天出现血压逐渐下降，SPO2下降，意识不清，行紧急气管插管，液体复苏，呼吸机辅助通气SIMV模式，FIO240%，第三天血压稳定多巴胺撤除，意识转清。治疗控制血压，积极纠正低蛋白和加强营养支持和纠正贫血，多次送痰培养，及时根据培养结果更换抗生素，多药联合抗感染，多重耐药鲍曼选用舒普深+依替米星+米诺环素治疗。加强主动和被动功能锻炼。呼吸机参数自SIMV模式向PSV模式逐渐调节，逐渐降低PSV和FIO2。【结果】经机械通气55天，顺利脱机，气切管吸氧3L/min，呼吸平稳，观察10天血气持续正常。转回骨科观察康复20天后痊愈出院。【讨论】治疗体会之一1.营养支持非常重要。治疗期间肠内+肠外联合营养支持，间断输白蛋白+速尿，减少组织间液体潴留，减少肺水。2.个体化输血。患者入院血常规HGB141g/L，临床多次观察HGB下降至90g/L，虽呼吸机支持条件很低，尝试脱机后患者很快出现SPO2下降，呼吸急促，尝试输血维持HGB100g/L左右（输血标准违背常规），患者精神状态气色俱佳，脱机后耐受时间长。3.患者主动活被动活动很重要，起初因人工股骨头置换术后医务人员惧怕翻身活动不当导致脱位，使得患者长期固定姿势卧床，不仅发生褥疮，而且肺部感染难以控制。后家属签字同意翻身，可谅解人工股骨头脱位后，加强翻身拍背，肺部感染治疗效果明显。4.从理论讲1.5g舒巴坦治疗多要耐药鲍曼难以达到疗效，但实践证明舒普深联合+依替米星+米诺环素治疗有效。
