侵袭性肺曲霉病9例报道

丁士芳¹ 吴大玮¹ 孙恩华¹ 刘寒¹ 张建宁¹ 杜滨峰¹ 李远¹ 李琛¹ 翟茜¹ 陈晓梅¹
山东大学齐鲁医院

目的 近年侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）的诊断率明显上升。

方法 分析我院ICU 2008年6月至2009年12月资料完整的10例IPA临床特点。

结果 例1，43岁女性。高血糖、肠外营养、痰培养为曲霉，伊曲康唑治愈。例2，55岁男性，双肺多发空洞、顽固性低氧血症不缓解，2次痰培养为曲霉，伊曲康唑治疗4天，机械通气期间发生气胸死亡。例3，65岁男性，胃穿孔修补术。3次痰培养为曲霉，2次痰镜检见曲霉菌丝，GM试验1.35，5次腹腔引流液培养为光滑念珠菌，静脉滴注氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑，治愈。例4，35岁男性，颅内多发脓肿灶，双肺多个大小不等类圆形结节、空洞化，脑脊液混浊、颅压不高。4次痰镜检见曲霉菌丝、1次痰培养为烟曲霉、GM试验1.3。联合卡泊分净、两性霉素B脂质体治疗，因继发梗阻性脑积水死亡。例5，44岁女性，大剂量强的松治疗4月。近期高血糖、高热、咳脓痰，连续14次痰培养为烟曲霉、1次GM试验1.2。应用卡泊芬净、伏立康唑治疗，痊愈出院。例6，21岁男性，急性化脓性阑尾炎穿孔、ARDS、急性肾功能不全。给予VP16治疗继发性嗜血细胞综合症，导致粒细胞减少。1次痰培养为克柔氏念珠菌、2次痰培养为烟曲霉、G试验阴性、GM试验1.2。加用伏立康唑治疗，痊愈。例7，32岁女性，孕39周，2次痰镜检见曲霉菌丝、3次痰培养为白色念珠菌、4次痰培养为烟曲霉和黄曲霉混合生长、G试验阴性、GM试验0.85，治疗无效死亡。例8，47岁女性。糖尿病病史10年，连续5次痰培养为烟曲霉、G试验180 pg/ml、GM试验6.5，感染性休克死亡。例9，78岁男性，COPD患者。连续5次痰培养为烟曲霉、G试验>5000 pg/ml、GM试验4.85，应用卡泊芬静无效死亡。

结论  本组3例患者出现IPA特征性影像学改变。合格痰标本镜检发现菌丝，是识别念珠菌和曲霉菌的客观证据。国内临床医师对痰镜检曲霉菌丝重要性认识不足，对呼吸道分泌物念珠菌培养的临床意义缺乏正确认识。曲霉培养需要一定时间，3例患者自痰曲霉生长至抗曲霉治疗，存在时间延迟。GM试验有助早期诊断IPA。国内较少开展经皮（纤维支气管镜）肺活检，仅2例患者纤维支气管镜检查。必须认识经验性抗真菌治疗危害性，强调病原学和肺组织病理学检查重要性，G试验和GM试验有助提高IPA诊断率和降低治疗盲目率。本资料显示伏立康唑、伊曲康唑和两性霉素B对例5患者烟曲霉的MIC值均高于例4患者，可能与例5患者长期服用伊曲康唑胶囊有关。因此，伏立康唑和伊曲康唑用于绝大多数IPA治疗。CNS曲霉病是最致命的曲霉感染，伏立康唑是CNS曲霉病治疗的首选药物。