山莨菪碱联合垂体后叶素成功救治颈髓损伤后脑耗盐综合征一例

于航¹ 王迪芬¹
贵阳医学院附属医院重症医学科

颈髓损伤（CSCI）后，常引起除神经功能障碍以外的多种并发症，如电解质紊乱、肺部感染、低血压、呼吸衰竭等。此类并发症常是导致患者死亡的主要原因，因此对并发症的处理直接关系到其预后。我院ICU收治的一例CSCI出现顽固、并难以矫正的脑耗盐综合征，应用山莨菪碱联合垂体后叶素救治成功，现报告如下。

1　临床资料

患者男性，56岁，因跌伤致四肢感觉、运动功能障碍十一天于2009年12月11日入院。入院诊断：1、无骨折脱位型脊髓损伤并不全四肢瘫痪（指数4）；2、发育性颈椎管狭窄；3、C_3/4­ C­­_{4/5 C5/6}间盘突出。12月11日至18日尿量增多，日均尿量>4200ml，最高7820ml/d。后于12月18日行颈后路C_3-7单开门椎管扩大成形术。因术中失血过多，术后循环、呼吸功能不全转入ICU重症监护治疗。转入后给予呼吸机辅助呼吸支持，抗感染，抑酸，减轻脊髓水肿，循环支持，相关对症治疗。三小时后，病人血压突降至77/41mmHg，扩容后血压上升不明显，即给予多巴胺（3ug/kg/min）持续泵入，后病人血压逐渐平稳。至12月24日呼吸机停机成功，此时血压在多巴胺（8ug/kg/min）维持下在正常水平，此后的治疗过程中多巴胺用量虽然逐渐减少，最少至6ug/kg/min，但血压仍不稳定。至2010年1月17日血钠降至123.3 mmol/L，虽每日补充钠量均在10g以上，但血钠提升并不显著。日均尿量仍大于4000ml；尿渗透压>血浆渗透压；补液试验后血压明显提升；中心静脉压平均值80mmH₂O。

2　诊断和处理　

      常规补钠、扩容处理后，病人血钠上升水平不明显，故考虑可能为颈髓损伤后所致的脑耗盐综合征(CSWS)。根据 Uygun等提出的CSWS的诊断标准^[2]：①有中枢神经系统疾患存在；②低钠血症(<130 mmol/L)；③尿钠排泄增加(>20 mmol/L或>80 mmol/24 h)，尿渗透压>血浆渗透压；④尿量>1800 ml/d；⑤低血容量；⑥全身脱水表现(皮肤干燥、眼窝下陷、血压下降等)。本例病人完全符合上述诊断标准，故CSWS诊断成立。

脑耗盐综合征治疗　为防止因过度补钠所致脱髓鞘病变，故每日补钠量在15g左右；持续泵入多巴胺维持血压（起始剂量3ug/kg/min，根据血压调节），待循环稳定后，逐渐减量并停用多巴胺；持续泵入山莨菪碱（0.04mg/min），用以阻断迷走神经的活动，使植物神经系统处于相对平衡，提高心率，提升血压，改善微循环，增加组织及脏器的灌注；同时持续泵入小剂量垂体后叶素（0.01U/min-0.05U/min），产生升压和抗利尿作用，以促进肾小管对水的重吸收，减少尿量，增加有效循环血容量，有利于维持血压正常；维持液体出入量平衡。

3　结果

应用垂体后叶素和山莨菪碱治疗三天后，多巴胺用量逐渐减少，后停用多巴胺，病人循环情况稳定，血压控制在110-145/65-90mmHg之间，日均尿量减少至3000ml左右。2010年2月25日转出ICU时垂体后叶素已停用，山莨菪碱仍0.04mg/min 24h持续泵入。转出查体：病人神情，气切处上氧，心率85次/分，血压112/68mmHg，病人自主呼吸稳定，呼吸频率20次/分。

4　讨论

急性颈髓损伤尤其是高位颈髓损伤的早期往往会出现以血钠降低为主要表现的低钠血症，而且通常较为顽固，较难纠正。如低钠血症不及时予以纠正，常可加重脊髓损伤或使已经恢复的神经功能再次丧失。更为重要的是，循环功能不全是CSWS的另外一种严重的并发症，反复发生、顽固的休克直接影响各重要器官的灌注，甚至发生心跳骤停，本例患者在ICU救治的过程中出现心率减慢至30次/分，经积极心肺脑复苏后清醒，无神经系统后遗症，提示：迅速有效的初期心肺复苏和正规系统的高级生命支持，是心肺脑复苏成功的关键。故认为提高对CSWS的认识，尽早给予胆碱能受体阻滞剂及垂体后叶素，有利于缩短此类病例的病程，提高CSCI抢救成功率，降低其死亡率。