患者，男，23岁，无业。主因“畏寒、发热伴咽痛、咳嗽7天”于2009年12月5日上午入院。入院前7天，患者受凉后出现发热、咽痛、咳嗽，体温最高达39⁰C以上。曾经在一家诊所和一家医院门诊部就诊，给予口服药物和多次输液治疗，症状反复，体温时高时低。为进一步诊治来我院就诊。门诊发现双侧扁桃体脓点，以化脓性扁桃体炎收住院。患者自发病以来进食减少，精神较差，大便次数减少，小便色黄。14岁开始无明显诱因体形迅速肥胖。既往否认特殊病史及药物食物过敏史。入院查体：身高165CM，体重117公斤。体温38.3℃，呼吸18次/分，脉搏117次/分，血压105/65mmHg。急性病容，神志清楚，对答切题，查体合作。咽部充血，双侧扁桃体充血Ⅱ°肿大，散在化脓点。气管居中，双肺叩诊呈清音，呼吸音清稍粗，未闻及明显干湿罗音；心律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿。

入院当日查血常规提示:WBC：2.7×10^9/L；N:72%；RBC：4.81×10^12/L；PLT：124×10^9/L；心电图：窦性心动过速，心率117次/分。腹部彩超:1、脂肪肝。2、胆、脾、胰、双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见异常回声。诊断：1、化脓性扁桃体炎；2、脓毒症。给予哌拉西林+依替米星抗感染、对症治疗，体温在38.0-38.3⁰C之间，抽血培养1次。

入院次日继续给予哌拉西林+依替米星抗感染、对症治疗。患者仍发热，体温在37.2-38.5⁰C之间，无明显呼吸困难，双肺听诊未闻及干湿性罗音。再次抽血培养。查肝肾功、电解质正常。胸片检查提示：1、双肺散在斑片影，以双下肺为甚，考虑感染性病变可能性大。2、不除外双侧少量胸腔积液。入院后第三日仍发热，体温波动在38.8-39.3⁰C之间。WBC：3.9×10^9/L；RBC:4.11×10^12/L；Hb:123g/L；PLT:113×10^9/L；N:67.1%；L:25.3%；乙肝标志物：HBSAG（+），HBEAB（+），HBCAB（+）。检验科电话报告第一次血培养结果为革兰氏阴性杆菌生长。修正诊断：1、化脓性扁桃体炎；2、细菌性肺炎；3脓毒症。将抗生素改为泰能1g 静滴 3次/日，同时给予支持、对症治疗。

入院第四日仍发热，体温波动在37-38.6⁰C，可以下床活动，并在家人陪同下到放射科行胸部CT检查。患者于20点左右出现呼吸困难进行性加重、大汗、心慌。查体：脉搏150次/分，呼吸45次/分，血压80/48mmHg，氧饱和度40%，神志不清，口唇青紫，双肺呼吸音粗，闻及少量痰鸣音，心率150次/分，律齐，未闻及明确病理性杂音，四肢厥冷。立即转监护病房，给予气管插管及呼吸机辅助呼吸等抢救。胃管内引流出咖啡色液体，提示上消化道出血。于22:30左右行气管切开，呼吸机辅助呼吸。呼吸模式为SIMV，氧浓度为100%。查体：血压100/65mmHg，脉搏145次/分，氧饱和度61%，神志有所恢复，呼之能应，紫绀较前缓解，呼吸43次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，吸痰时痰液稀薄，量少。床旁胸片提示双肺大部分肺组织实变，以中下肺为主。同时取回白天胸部CT片，胸部CT报告：1、双肺改变，考虑感染性病变，以渗出性改变为主；2、右侧胸腔少许积液；3、纵隔淋巴结肿大（图1）。心电图:窦性心动过速，心率154次/分。

由于用细菌性肺炎不能解释病情演变和肺部影象学改变，不能排除甲型H1N1流感，在积极进行抢救和请有关专家会诊的同时，于入院后第5日（9/12）凌晨请求成都市疾病控制中心(CDC)采样做甲型H1N1流感鉴定。上午11点组织全院相关专家再次会诊和抢救，并给予达菲胃管内注入治疗。14:00体温达40.5⁰C。双肺可闻及少量细湿罗音。血培养结果报告：大肠埃希氏菌生长。16：50 CDC报告甲型H1N1流感病毒核酸检测结果（real-time RT-PCR法）呈阳性。由于患者病情过重，经全力抢救无效，于2009年12月9日17：55死亡。最后诊断：化脓性扁桃体炎；重症肺炎；脓毒症；多器官功能衰竭；甲型H1N1流感（危重病例）。死亡原因：重症肺炎；脓毒症；甲型H1N1流感（危重病例）；多器官功能衰竭。

流行病学调查显示，甲型H1N1流感合并肺炎者多见于青壮年，主要集中于10-59岁，其中峰值出现在25-44岁^[1,2]。死亡患者也多见于青壮年，主要集中在4岁至54岁，其中峰值出现在20-24岁、35-39岁两个年龄段^[1,2]。本例患者年龄为23岁，符合上述流行病学发病规律。

本例患者属于甲型H1N1流感危重病例，是在甲型H1N1流感的基础上合并了脓毒症，并以严重脓毒症为主要表现，最终因MODS而死亡。但仔细分析患者情况我们仍会发现患者具有甲型H1N1流感的临床特点，如青年男性，肥胖体形，流感流行期发病，起病初期有咳嗽、咽痛、发热等流感表现、外周血白细胞总数减低等。这提示我们，在流感流行期，一些患者会因为脓毒症等流感的并发症而就诊，这时应注意不能因为脓毒症的存在而忽略流感的诊断。

本例患者值得重视的另外一个问题是肺部体征的特殊表现。一般细菌性肺炎患者如果出现肺实变，必然会有咳嗽、咳脓痰表现，并且局部会闻及干、湿罗音。但该患者虽然有咳嗽表现，但一直无明显咳痰，并且在出现广泛肺实变后双肺仍未闻及干、湿罗音。气管插管和气管切开后，呼吸道分泌物一直不多，直至临终前双肺才可闻及少量细湿罗音。这可能是病毒性肺炎的临床特征之一。

一般认为，甲型H1N1流感的潜伏期为1至7天，但不清楚病毒在患者体内持续存在的时间。该患者进行甲型H1N1流感鉴定的标本采样时间是在发病后第11天，检测结果呈阳性，提示甲型H1N1流感发病后病毒仍可在体内持续存在11天，甚至更长时间。

另外，该病例还提示甲型H1N1流感疫苗的预防接种是有效的。在该病例的救治过程中有16名医护人员与其有密切接触，包括查体、深静脉置管、抽血、输液、转移搬运、气管插管、吸痰、翻身等，这些医护人员在接触患者1月前均作为职业暴露的高危人群接种了甲型H1N1流感疫苗，进行上述操作时只是常规戴了一次性口罩进行防护，但无一人发病。

另外有3名未接种疫苗的医生为患者进行了气管切开手术，手术过程中也只是进行了常规手术防护；1名怀孕的护士未接种疫苗，在抢救过程中为患者抽血、输液、吸痰，也与患者有过密切接触；患者家人、同室病人和探视家属共10余人与患者也有接触。这些与患者一般或密切接触人员均有可能被感染，但经过观察无人发病。这提示甲型H1N1流感病毒接触者感染后不一定都会发病，可能只有那些特殊人群感染后才可能发病甚至发展为重症病例。本例患者是一位少见的重毒肥胖患者，体重指数（BMI）为43，平时即易患感冒，提示可能存在免疫功能缺陷。

该患者入院后前3天只是考虑为化脓性扁桃体炎合并脓毒症而未被重点考虑为甲型H1N1流感感染，主要原因在于：（1）患者到我院门诊就诊和入院时，已发病7天，发病第11天甲型H1N1流感病毒检测阳性。不符合一般甲型H1N1流感的临床表现；（2）门诊和入院时查体发现双侧扁桃体有明确化脓病灶；血培养结果培养出细菌。符合脓毒症的诊断标准^[3]。后来考虑患者可能是甲型H1N1流感病例则主要基于以下原因：1、患者化脓性扁桃体炎、重症肺炎、严重脓毒症诊断明确，但抗生素治疗无效，病情进行性加重；2、患者院外发病初期有流感样症状；3、患者重度肥胖，体重指数（BMI）为43。4、临床表现不符合细菌性重症肺炎：（1）影象学检查双肺实变明显，但查体未闻及干、湿罗音；直到临终前双肺才闻及少量痰鸣。（2）双肺影象学变化不符合细菌性肺炎改变，且肺实变进展迅速。（3）顽固性低氧血症，机械通气不能改善，不符合细菌性肺炎表现。但这些情况大部分在疾病后期才明确。