困难气道诊断及处理
张维新1
江西省人民医院
一、意义：
1、麻醉学领域：
2、急救领域：
3、临床各学科：
气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。因此应当强调：“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败”。
二、困难气道：
（一）定义：1993年ASA建议作如下定义：
1.困难气道是指经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和/或气管插管困难；
2.面罩通气困难是指在面罩下给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO2>90%的患者无法维持SpO290%以上；
3.喉镜暴露困难是在常规喉镜下无法看到声门的任何一部分；
4.气管插管困难：常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。
（二）决定因素：
1、医生技术
2、插管条件
3、病人情况
三、气道处理：
是借助于相关的仪器设备及手段保持病人呼吸道通畅，建立有效的通气过程。
四、处理原则：
关键是尽早建立有效通气，保证病人机体氧合。
千万不要把全部注意力集中在气管插管操作上。
五、正常气管插管时要求：
口轴线、咽轴线和喉轴线，三条轴线插管时重叠。
困难气道的分类
通气困难
插管困难
急症气道
非急症气道
确定的或预料的困难气道
未能预料的困难气道
困难气道诊断
（一）气道解剖生理变异
（二）局部或全身性疾患
肌肉骨骼疾病 内分泌疾病 炎症 非感染性炎症 肿瘤
（三）创伤后致解剖结构畸形
创伤后引起上呼吸道出血、异物阻塞、登骨骨折甚至移位。
10%创伤病人伴有颈椎骨折，需保持头位制动。
（四）其它
饱食
妊娠
循环功能不稳定
呼吸功能不全
预测方法（一）
病史：了解有无喉咙肿痛、打鼾、鼻衄史；有无气道附近手术外伤史；有无麻醉后发生气道困难史等。
一般体检：有无肥胖、鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、颞下颌骨关节强直、小下颌、颈短粗；有无口腔、颌面及颈部病变；气管有无移位。
特殊检查（一）
张口度 甲颏间距。
特殊检查（二）
颈部活动度：
颈部屈伸度 颈部关节伸展度
特殊检查（三）
Mallampati 试验
特殊检查（四）
Cormack-Lehanefen分级
特殊检查（五）
Wilson危险评分 把体重、颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩和龅牙作为5个危险因子来评估气道，每个因子都有0、1、2三种评分，总分为0~10分。
三条基本路线（一）
已经意识到有困难气道——清醒插管
光索
纤维支气管镜
逆行导丝支气管镜辅助插管
气管切开
微创气管切开
三条基本路线（二）
病人能被通气，但一般喉镜插管失败
纤维支气管镜
Bullard-Upsher 硬性纤维镜
McCoy 喉镜
LMA 系列（Classic,Fastrach,ProSeal)
光索
上述设备没有或不能成功时让病人清醒
三条基本路线（三）
既不能通气，插管又不成功
上述第二组设备
食管- 气管联合插管Combitube
最终手段—— 经环甲膜切开喷射通气
光索盲导引技术
纤维支气管镜
硬纤维喉镜（Upsher镜）
SOS镜（Seeing Optical stylet)
McCoy喉镜
GEB 或 管芯
树胶弹性导管探针（gum elastic bougie GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法
逆 行 插 管
LMA
优点:操作便捷、刺激性小、并发症少。
缺点：返流误吸；作为ETT通道时，ETT内径通常不> 6~6.5 mm；近端气道压力>25~30cmH2O时，应用受限，不使用于长时间的手术。
ASA困难气道处理规则
ASA为困难插管制定了完整的、实用的流程图
小 结
医师的三项主要职责：
1）认识可能发生的气道问题；
2）计划预防措施；
3）气管插管失败后确保病人安全的方法。
