患儿，女，6岁，留守儿童，因烤火燃着棉衣裤而致全身多处大面积火焰烧伤，伤后在当地医院治疗，行抗休克补液，气管切开，多次创面切痂植皮手术，长期应用广谱抗生素及糖皮质类激素，治疗两月，患儿病情恶化，出现多次抽搐、昏迷、多脏器功能不全、全身衰竭，头颅CT检查显示颅内有一处软化灶，因左下肢严重感染组织坏死骨外露行左下肢截肢后通过航空转入我科，入院时神志恍惚，呼吸60次/分，心率170次/分，体温37℃，体重15公斤，全身创面达70%（三度创面60%），残余创面55%，大部分为肉芽创面，部分创面可见霉斑，入院查WBC13.5G/L.425，Hb144g/L，N87.1%，HCT0肝肾功及血电解质基本正常，血糖6.72mmol/L，血气分析PH7.461，PCO₂28mmhg，PO₂38mmhg，HCO₃^-19.9mmHg，BE-4，SO₂76%，细菌学检查痰培养为铜绿假单胞菌、血培养阴性，尿涂片检查可见真菌孢子，中段尿培养为铜绿假单胞菌或光滑念珠菌，仅对环丙沙星敏感，创面分泌物多次培养均阳性，为铜绿假单胞菌、肺炎克雷菌、奇异变形杆菌、白色念珠菌等，入院诊断：全身大面积烧伤70%残余55%Ⅲ⁰，创面脓毒症，泌尿道感染、肺部感染、右上肺不张、颅内软化灶（感染）、左下肢截肢术后、多脏器功能不全。入院后立即给予呼吸机辅助呼吸，创面行清创后生物辅料覆盖包扎，给予泰能0.25，Q6h，去甲万古霉素0.3，Q12h，大扶康0.1，qd抗感染治疗并根据培养结果更换敏感抗生素，同时加强营养支持治疗，间断输注血浆、白蛋白、静丙等，入院次日行创面清创手术，创面移植异种皮和患儿父亲的头部及后躯的异体皮，入院第三天开始给予生长激素3U皮下注射，每日一次，并每5日增加0.5U直至每日5U，持续至创面基本修复。转入我院第四天突然出现抽搐，急查血钠128mmol/L，血钾2.8mmol/L，血钙1.05mmol/L，脑MRI检查示双侧额叶皮层下、双侧顶叶及双侧脑室周边均见异常信号，提示脑白质病变、脑萎缩。脑脊液常规：无色透明、蛋白定性弱阳性、细胞计数0.1×10⁹/L、以淋巴细胞为主；脑脊液生化：Cl120mmol/L、BS3.30    mmol/L、LDH22U/L，蛋白318.10mg/L，脑脊液涂片革兰氏染色见革兰氏阳性球菌、卵园性酵母样菌体，墨汁染色见圆形菌体、外包一层透明的荚膜。经神经、放射、小儿等专业联合会诊认为患儿为颅内细菌和真菌的混合感染，给予伏立康唑0.1静滴，bid，应用一周后改为口服0.2，bid，持续应用两个月，同时抓紧创面处理，先后10次手术，采用异种皮、父母亲属异体皮、自体皮、欧洲皮库捐献的异体皮等分别或混合移植，使创面逐渐缩小，患儿病情逐渐好转，伏立康唑治疗半月神志变为清楚，挤眉等动作消失，治疗一月并且恢复部分语言功能和计算能力。入院治疗92天痊愈出院。

讨论：滥用抗生素仍为基层医师预防和治疗感染的法宝，长期大量使用广谱高效的抗生素治疗，必将导致患者体内菌群失调，造成患者创面、呼吸道、泌尿道、消化道及血液的真菌感染，增加患者的死亡率。同时深部置管过长也是造成感染的重要因素，导管留置时间超过7天以上，特别是股静脉部位，相关性感染的概率明显增加。烧伤后感染特别是多重耐药菌的感染至今仍是烧伤治疗中的棘手问题，感染的病原菌多与病区优势菌一致，常见铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等，烧伤后并发颅内感染少有报道，大面积烧伤并发真菌感染有报道达23.72%，并有不断增加的趋势，真菌多为白色念珠菌为主，诱发因素有：烧伤严重程度、气管开发放、体内置管、长期应用广谱抗生素等，并发颅内真菌感染尚未见报道。本例患儿发生泌尿道、创面及颅内的真菌感染，上述诱发因素均存在，且有长期反复应用皮质激素，为多种真菌和细菌的混合感染，抗真菌治疗选择能通过血脑屏障、脑组织浓度高的伏立康唑，伏立康唑是第二代三唑类广谱抗真菌药，主要用于抑制或杀灭隐球菌属、曲霉菌属和念珠菌属，且对心、肺、肾的不良反应明显少于其他抗真菌药。大面积危重烧伤感染途径常来自创面、肠道、开放的呼吸道等部位，积极处理创面，及时消灭感染源，并加强免疫和营养支持治疗，提高患者自身的抵抗力至关重要。本例患儿在进入我院后就积极进行创面处理，平均2-3日进行一次创面清创，在无自体皮源的情况下应用异种皮、异体皮及时覆盖裸露创面，减少创面的丢失和感染途径，同时进行创面温水浸浴能有效的减少创面分泌物和创面细菌数量，改善局部血液循环，促进肉芽组织生长，建立肉芽屏障。大面积烧伤后机体消耗增加，蛋白质分解加剧，糖不能有效地被利用，使用糖皮质激素易造成机体抵抗力下降，诱发真菌感染。治疗中应积极纠正负氮平衡，增加能量供给，应用生长激素促进合成，尽量避免应用糖皮质激素。大面积烧伤患者在创面未修复之前，往往因毒素的吸收，创面换药的刺激常有高热发生，治疗中不能单以体温的高低作为应用抗生素的指征，做到敢用敢停，应在重要的阶段、特别的时候短时应用，如休克期、围手术期、创面溶痂期等。