病例资料：患者，男，18岁，因船体爆炸致全身柴油火焰烧伤全身，无外伤史。伤后1.5小时入住笔者单位烧伤层流病房。入院时烦躁、口渴、轻度声嘶。全身除头、双大腿近端约15%正常皮肤外余均受损，面积达80%，其中Ш˚面积约55%，四肢创面均为皮革样。入院诊断为全身大面积柴油火焰烧伤80%TBSAⅡ˚⁺~Ш˚，中度吸入性损伤，爆震伤。入院时心率150次/分，高热，伴代谢性酸中毒。予建立静脉通道快速补液输血浆、抗炎（美平1.0T.i.d＋丁胺卡那0.8Q.d）、给氧、导尿及保护脏器功能等支持对症处理。患者心率逐渐降至120bpm，体温中热，电解质酸碱平衡正常。予次日行创面清创，护痂悬浮床治疗，并于伤后第5天行四肢切痂自体微粒皮移植加异种猪皮覆盖术。术后继续抗炎支持营养治疗，余创口护痂治疗。患者心率120次/分左右，体温低热，其间两次血培养阴性。伤后9天（术后第4天）患者体温逐渐升高，心率逐渐升至130bpm以上，伴谵语，频繁呕吐，查血象WBC28G/L，肝肾功能明显异常，CIL达19880u/L，考虑术区感染，予次日换药见躯部等处未术区创面少许溶痂，分泌物少见，培养为敏感性肺炎克雷伯杆菌；四肢部分猪皮干性坏死，双足部淤血，剪开猪皮扩创见双前臂、双小腿屈侧肌肉干性坏死，未见明显分泌物（培养为阴性）。予加强抗感染治疗（泰能1.0gQ.8h，万古），加用护肝药物，并行胃肠减压术，创口简单扩创包扎同前，每日换药。伤后13天日后患者全身炎症反应加重，伴低钠血症，坏死肌肉培养无细菌生长。伤后14天，四肢坏死肌肉继发感染感染，伴明显恶臭（培养为敏感铜绿假单孢菌）。肌肉坏死范围较前扩大，右手、双足见坏死斑，渗出多。予立即急诊扩创见右上肢、双下肢屈侧深浅肌群坏死深达骨质，周围肢体主干动静脉栓塞，周围少许黄色脓性分泌物。左侧前臂坏死灶位于尺桡骨间，致尺骨外露，旋前方肌腐肉样，骨间动脉栓塞，尺桡动脉尚存。予自肢体坏死肌肉处近端截除右上肢、双下肢，保留左上肢并扩创。切除血管及深部坏死肌肉组织培养为广谱耐药鲁菲氏不动杆菌。病检示：大片肌肉坏死，间有大量中心粒细胞浸润。截肢术后，WBC即降为19.8G/L，肝肾功能逐渐好转，Ck4417，左前臂经多次扩创换药感染控制，肢体残端愈合无再发感染，待面颈躯等创面溶痂后，分两次植皮治疗并全身浸浴治疗，创口逐渐愈合，左前臂感染灶培育肉芽形成，后期植皮愈合。

讨论：本例患者休克期期度尚平稳，伤后5天行四肢微粒皮移植，术后5天出现高热，心率速，血象突发明显增高，谵语，频繁呕吐等明显全身炎性反应。继而四肢肌肉组织无菌性坏死，经探查坏死肢体供血主干血管栓塞，提示以四肢肢体主干血管血循障碍是导致四肢肌肉组织突发坏死的原因。而同期血管培养出鲁菲氏不动杆菌的细菌学证据显示脓毒血症所致一过性菌血症[1]，引起鲁菲氏不动杆菌经血行播散，并定植于四肢供血血管，导致主干血管栓塞，最终引起多个肢体截肢的严重后果。

不动杆菌，是一群革兰氏阴性非发酵肠杆菌。该菌广泛地分布于自然环境，也是人体和动物的正常菌群，在人体多见分布，为条件致病菌。近来随着重症烧伤患者救治成功率上升和广谱抗生素的广泛应用，不动杆菌属等条件致病菌逐渐成为烧伤感染的重要细菌^{[2， 3]}。其中以鲍氏不动杆菌尤为突出。鲁菲氏不动杆菌属于奈瑟菌科不动杆菌属的一种，其作为条件致病菌，有侵袭性感染的特性，但血性播散致脓毒血症少见报道。

笔者认为该例患者发生严重鲁氏不动杆菌脓毒血症的原因与下列因素有关：（1）大面积烧伤患者，营养状况差，抵抗力低下，使肢体细菌定植伤后10天，为感染易发期。（2）手术创伤或操作引起细菌菌群移位、定植。（3）不排除爆震伤致四肢肌肉广泛损伤变性可能，增加了肢体感染的发生几率。（4）烧伤ICU层流病房不动杆菌等条件致病菌感染屡见报道医院性感染及趋势^[4]。（5）广谱抗生素的长期使用，为广谱耐药条件致病菌的生长创造条件，同时对其他致病菌的抑制，促进了不动杆菌的发生。（6）长期卧床制动，肢体血流缓慢，发生细菌感染血行播散时，四肢易成为细菌定植部位。

针对上述病例，我们的经验和教训如下：（1）合理应用抗生素，尽量减少耐药菌的产生（2）注意大面积烧伤患者的免疫营养支持，提高患者的自身对抗能力，防治菌群失调。（3）尽量减少ICU病区患者间的交叉感染，阻断耐药致病菌传播流行的途径。（4）注意口腔等处的清洁护理等。