危重症患者的营养支持-肠内营养(EN)和肠外营养(PN)
张维新1 陈运和1 肖翔宇1
江西省人民医院
1.1 危重症对肠功能和微环境的影响
肠道免疫
屏障功能改变
应激状态下宿主肠腔微生物的相互影响
肠失活
1.2 营养支持作用
营养支持只是影响疾病预后的一个手段，及时和适当的复苏，伤口的护理，呼吸支持及感染抑制，对预后影响均十分重要。营养支持不仅包括营养物的质和量，也包括营养支持开始的时间和输送速度。
危重患者的常用营养素要求
常量营养药 最小要求 最大要求 占热量的百分比
碳水化合物 100~150g/d <4mg/kg.min 30~70%
蛋白质 1g/kg 2g/kg 15~20%
脂类 总热量的2~4% <1g/kg.d 15~30%
2.1 营养风险筛查
营养风险筛查=疾病严重程度评分+营养状态受损程度评分+年龄评分（>70岁加1分）
营养状态受损程度评分
评分结果与营养风险
评定时需综合病史和检查，疾病状况，功能评价，实验室检查，液体平衡和人体组成等。
NRS总评分≥3分：有营养风险或营养不足，需进行营养支持。
NRS总评分＜3分：每周复查营养评定，以后结果≥3分，进行营养支持。
2.2 制定计划
基本原则：营养支持应在体重下降前开始，用最简单和最实际的方法，只要有胃肠道功能，请首先选择肠内营养，最合适的方法由病人的情况决定。
机体能量消耗在不同应激下的增加幅度
以氧耗量与24小时尿素氮排泄量来表达不同病种与能量消耗间的关系
2.2.1 能量计算方法
① HARRIS-BENEDICT 基础能量消耗公式加上临床校正系数。Harris-Benedict公式(kcal)
男性BEE=66+(13.7×Wt)+(5×Ht)-(6.8×A)；
女性BEE=655+(9.6×Wt)+(1.7×Ht)-(4.7×A)；
式中Wt=体重(kg)；Ht=高度(cm)；A＝年龄(年)。
②根据正常状态下机体对能量及氮量需要与应激程度按公斤体重粗略估计。总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，
即：急性应激期掌握允许性低热卡原则（20-25Kcal /Kg.d），应激与代谢状态稳定后适当增加热卡（30-35Kcal/Kg.d）；PN时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g /kg.d (氮0.20-0.25g /kg.d)；热氮比100-150:1。
③按非蛋白质热量25-35Kcal/Kg.d粗略计算。
2.2.2 能量物质
能量按照45-65%碳水化合物，25-35%脂类，10-35%蛋白质。葡萄糖的热卡4.1 Kcal/g，蛋白质热卡4.0-5.6Kcal/g，脂肪热卡9.0-9.5 Kcal/g。葡萄糖浓度小于12.5%，渗透压小900mosm/l，可从外周静脉输入，时间少于1周。常规情况下脂肪乳剂有10%、20%、30%，其热卡1Kcal/ml，2Kcal/ml，3Kcal/ml。脂肪乳剂中磷脂含量不宜过高，否则有感染风险。一般用标准氨基酸溶液，浓度3.5-15%，可含有或不含有电解质。电解质和维生素根据需要给予。
2.2.3 谷氨酰胺.丙氨酰-谷氨酰胺双肽的作用
模式选择
PN肠外营养途经:给药到中心静脉循环的高流动区域.各种营养素不能单独直接输入体内,否则起不到营养作用,而且易发生并发症.
中心静脉通道的适应症:胃肠外营养,需监测血流动力学,连续滴注治疗,未能获得外周通道,长期抗生素治疗,血液透析等.
EN经肠喂养途经:
幽门前喂养(经胃喂养) 幽门后喂养(经肠喂养)
肠内营养配方(多聚型营养配方和水解配方),初期16种,现在100余种.
肠外营养配方
三 并发症防治
