大面积烧伤并全耐药绿脓杆菌败血症和多重耐药不动杆菌肺炎一例
胡毕亿1
武汉市三医院烧伤科
患者 陈XX 男 21岁。颈、躯、四肢钢水烫伤3小时入院。诊断：颈、躯、四肢钢水烫伤56%Ⅱ-Ⅲ，其中Ⅲ创面为51%。入院时烦燥、无尿。无声嘶及喉部高调音，无呼吸困难。胸片未见明显异常入院第1、2、3天入水总量分别为7850ml、6125ml、6500ml，尿量分别为1710ml、1350ml、1430，体温38±0.5℃，心率120±10 次/分。患者安静入院第4天和第6天分别行双上肢切痂自体微粒皮移植加异体皮覆盖和前躯切痂自体微粒皮移植加异体皮覆盖术，手术切痂面积分别为12%和10%。入院第6天查白细胞数6.8×109/L，中性78.8%。血培养和创面分泌物培养为阴性。入院第9天患者突发呼吸急促，血氧饱和度94%，体温38±0.5℃，心率130±10次/分。白细胞数18.4×109/L，中性90.4%.疑为肺部感染。改三代头孢为美洛培兰3g/d，沐舒坦120mg/d，呼吸急促逐渐缓解，但常一过性发作。患者体温维持在38℃，心率120次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度95%。入院第12天转出ICU。当天胸片提示双肺感染。入院第13天接入院第9天血培养结果为铜绿假单胞菌，全耐药。患者病情无明显变化。入院第14天、16天查白细胞数16.9×109/L，中性92%、白细胞数9.3×109/L，中性71.1%.入院第17天接第14天血培养复查结果仍为铜绿假单胞菌，全耐药，呼吸急促频繁。复查胸片阴影扩大。以亚胺培兰2g/d、万古霉素1.6g/d联合用药。行痰培养。入院第19天加用氟康唑口服预防二重感染。呼吸症状无明显改善。入院22天接第18天血培养阴性，接痰培养为鲍氏不动杆菌，氯霉素及头孢哌酮/舒巴坦中敏，其它耐药，复查胸片阴影继续扩大。停用亚胺培兰、万古霉素，以氯霉素1g/d、头孢哌酮/舒巴坦6g/d抗感染。呼吸平稳，氯霉素使用2日停用。入院29日胸片显示阴影大部分吸收。第31日停用抗生素。第33日复查胸片未见实质性病灶。期间两次复查血培养阴性。第35天行肉芽植皮术，入院第45天创面基本愈合。
讨论
铜绿假单胞菌是烧伤感染的常见菌，易产生耐药是因为产生β-内酰胺酶及金属β-内酰胺酶、细菌改变抗菌药物作用的靶位、外膜通透性降低、生物膜形成、主动泵出系统。全耐药铜绿假单胞菌(RRPa)近年多有报道，集中在肺部感染病例，报道使用头孢哌酮/舒巴坦和大环内脂类有效。本例从病程分析与碳氢酶稀类的使用有关。另外在败血症早期，即未出现低体温、精神症状、白细胞减少，未有血培养结果时就使用强效抗生素也是救治成功的原因。鲍氏不动杆菌是条件致病菌，在抵抗力下降患者引起感染，近年感染率不断上升。本例在肺部感染早期误认为也为铜绿假单胞菌所致，在治疗效果不佳时才考虑痰培养，结果为鲍氏不动杆菌，多重耐药，对氯霉素及头孢哌酮/舒巴坦中敏。调整抗生素后肺炎得到迅速控制也说明对抗生素的使用较敏感。
上述病例的救治成功有其偶然性，对于全耐药菌株的出现要引起我们重视。
