王国干，杨宏，高鑫

细菌性心内膜炎是临床常见心血管疾病，本文选折近年来三例SBE受试者，并加以分析，浅谈经验和教训。

病例一：女性、50岁，因发现心脏杂音41年、间断发热9月、憋气2周。因病情恶化由外院转入我院。入院时重症貌，喘憋明显，半卧位，双肺闻及湿性罗音，心界扩大。胸片：肺泡性肺水肿。UCG：左心室扩大，动脉导管未闭，左→右分流，主动脉瓣赘生物形成，主动脉瓣中量反流，二尖瓣中量反流。入院诊断：先心病，动脉导管未闭，细菌性心内膜炎，主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全。患者入院后经积极抗心衰治疗、抗感染治疗，病情逐渐稳定。于入院15天行心脏手术。术中显示：主动脉瓣无冠瓣、右冠瓣上感染性病变，组织结构完全破坏，赘生物形成，室间隔感染性坏死并穿孔，PDA。手术切除主动脉瓣及赘生物，清除室间隔感染组织，修补室间隔穿孔，结扎PDA，主动脉瓣行机械瓣置换术，二尖瓣行成形术，术后3天体温正常，术后28天出院。

病例二：男性、39岁，因发热、喘憋、不能平卧25天，因病情恶化由外院转入我院。患者入院前25天发热伴寒战，次日肢体出现紫红色斑丘疹、水泡，当地医院疑诊“带状疱疹”，抗病毒治疗效果差。4日后出现胸闷、气短、喘憋明显，在第二家医院住院，血培养：金黄色葡萄球菌，药敏试验：对多种抗菌素耐药。抗感染、抗心衰治疗，行冠脉造影，在LAD放入支架。次日患者再次出现胸痛，冠脉造影显示：“支架内血栓形成，无再流”。急诊转入我院治疗。入院时神清，重症貌，喘憋明显，强迫坐位，双肺瞒布湿性罗音，L4Ⅲ/ⅥSM，及DM。心电图：急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死。胸片：肺泡性肺水肿。UCG：左室壁节段性运动异常，心尖部室壁瘤形成，主动脉瓣无冠瓣脱垂，伴大量返流，二尖瓣中量返流。入院诊断：细菌性心内膜炎，主动脉瓣赘生物、急性心肌梗死、冠状动脉栓塞，主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全。入院后经药物治疗病情不能稳定，心衰进行性加重。因病情危急，入院当天紧急行心脏手术。术中显示：心包大量血性液体，心肌组织水肿，前室间沟冠状动脉前降支近段呈条索硬结，心尖室壁瘤形成，心尖附壁血栓形成，主动脉瓣无冠瓣感染坏死、大部缺失，赘生物形成，二尖瓣、三尖瓣中～大量返流，广泛前壁陈旧梗死。手术行室壁瘤切除，冠脉前降支行大隐静脉旁路术，主动脉瓣行机械瓣置换术，二尖瓣、三尖瓣行成形术。术后继续抗感染治疗、术后11天转其他医院继续抗感染治疗，三周后痊愈出院。

病例三：男性、46岁，因发现心脏杂音4年、间断发热2月、活动后气短、夜间不能平卧10天入院。外院CT检查示脾梗塞和肾梗塞。入院时神清，贫血貌，半卧位，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性罗音，心界增大，胸片：左心受累疾患，肺内渗出影，不除外感染。UCG：左房、左室增大，二尖瓣赘生物，伴关闭不全，主动脉瓣赘生物伴关闭不全。入院诊断：细菌性心内膜炎，主动脉瓣和二尖瓣赘生物形成，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，心律失常，频发室性早搏，肺部感染，肾梗死，脾栓塞，高血压病3级。入院后间断发热，经积极抗菌治疗和纠正心衰治疗，血象仍不正常，肺水肿加重趋势，并频繁出现室速，肝功能恶化，出现神智淡漠，反应迟钝，病情加重。在调换替考拉宁体温正常2天，紧急行心脏手术，术中见二尖瓣前叶穿孔，主动脉瓣穿孔，周边瓣叶小赘生物附着，行二尖瓣和主动脉瓣置换术。手术成功。术后11天出现腹泻，伪膜性肠炎，口服去甲万古霉素治疗1周后缓解。术后12天大小便失禁并出现混合性失语，脑CT示脑梗塞，经用甘油果糖注射液脱水及醒脑静等治疗后大小便恢复正常。术后21天出现全身皮疹，考虑药物过敏反应，经停用相应抗菌素及抗过敏治疗皮疹消散。患者术后38天痊愈出院。