Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury: A multicenter randomized controlled trial

Crit Care Med 2012; 40:000–000

Qingyuan Zhan, Bing Sun, Lirong Liang, Xixin Yan et al

一、研究背景

（一）无创通气目前在呼吸衰竭中运用越来越广泛

无创通气目前在临床中的运用非常广泛。对于AECOPD、心源性肺水肿以及合并免疫抑制的呼吸衰竭的患者，使用无创机械通气可以减少气管插管率，并改善预后。

（二）无创机械通气在ALI及ARDS中使用存在较大争议

尽管有超过50%的ALI患者会进展为ARDS，但大部分患者在ALI早期不需要进行有创机械通气治疗。而对于ARDS患者，有创通气效果优于无创通气。因此在ALI早期进行无创通气，可能可以阻止ALI进一步进展为ARDS。

（三）研究目的

比较无创通气与常规氧疗治疗早期ALI患者的效果。

二、研究方法

（一）研究设计

中国十个中心的随机对照研究。

（二）患者选择

共40例患者入组。患者入组标准：a、急性起病；b、有呼吸窘迫的症状；c、在使用文丘里面罩，吸氧浓度50%的情况下FiO2<300但>200；d、胸部X片存在两肺的渗出影；e、无左心衰的证据或PAWP<18mmHg。

排除标准：a、年龄<18岁或>70岁；2、GCS评分<11分；c、气道或颜面部损伤；d、气道自洁能力差；e、PaCO2>50mmHg；f、呼吸停止；g、严重的室性心律失常或严重的心肌缺血；h、严重的器官功能障碍；i终末期患者，预期存活<6个月；j、严重的腹胀；k、拒绝无创；l、不能配合无创通气。

（三）研究流程

1、患者随机分组，无创通气组采用S/T模式(BiPAP Vision）,EPAP首先从4cmH2O开始，维持目标氧合为SPO2 92%-96%，以1-2CMH2O逐渐增加EPAP，如果EPAP达到10-12cmH2O,SPO2<92%，则可以增加吸入氧浓度>60%。如果FiO2<40%并且SPO2>92%持续24小时，而且使用文丘里面罩35%的吸入氧浓度，氧合能够维持，则予以撤机。常规吸氧组通过调整氧气流速维持SPO2 92%-96%。

2、气管插管指征

患者如果符合下列气管插管指征，则进行气管插管进行有创机械通气治疗：氧合指数不能维持>200或者在NPPV时呼吸频率>35次/分；pH<7.3；神经系统功能评分为3-5分；呼吸肌功能下降。

3、研究终止指标

患者具有以下特点之一，则终止研究：a、气管插管；b、死亡；c、NPPV患者脱离NPPV或者吸氧组使用NPPV。

（四）观察指标

主要观察指标为符合气管插管的患者数量和紧急气管插管的患者数。次要观察指标为a、各时间点的APACHE II 评分；b、生命体征；c、血常规以及气道分泌物结果；d、NPPV的参数以及并发症；e、有创机械通气的并发症；f、医院获得性感染的发生率；g、气管功能衰竭；h、ICU住院时间。

（五）统计学分析

患者数据使用均数标准差和中位数四分位数表示，两组定量、正太分布的数据使用t检验。非正太分布使用Wilcoxon检验。率采用卡方检验或者Fisher精确检验。P<0.05视为有统计学意义

三、研究结果

（一）患者资料

57例诊断为ALI，17例排除。共40例患者入组，21例为NPPV组（图1）。两组患者具体情况以及临床参数见表1，两者除性别有差异外，其他参数无明显差异。

（二）无创通气患者氧合优于吸氧

无创通气患者，平均时间为3天，最高的压力支持为10.5cmH2O（6-20），最高的EPAP为6.5cmH2O(4-16)，

其中1例患者因拒绝气管插管死亡。氧合明显好于吸氧组，pH值以及PaCO2无差异（表2）。

（三）无创通气有助于降低气管插管率

NPPV组的气管插管例数明显少于吸氧组（图2）。两组之间的病死率差异无统计学意义（图3），但NPPV组病死率有降低的趋势。两组ICU住院时间无明显差异，器官功能衰竭个数NPPV组明显降低。两组患者的预后见表3。

四、讨论

（一）NPPV能够减少气管插管的发生率。

本研究是第一个针对ALI进行NPPV的随机对照研究，之前的研究显示ARDS患者NPPV治疗失败率很高，但在ALI中，NPPV治疗的作用不明确。而本研究表明早期ALI时，NPPV是安全的，可以明显改善氧合，并且发现NPPV组器官功能衰竭个数明显减少，通过早期NPPV可以减少ARDS的发生率以及气管插管的发生率。

（二）低氧血症严重程度的截点的判断仍然是难题

目前最困难的是寻找低氧血症严重程度的截点，之前研究显示NPPV治疗失败时，氧合指数均在150mmHg以下，事实上，NPPV治疗失败的患者比NPPV治疗成功的患者病情要严重的多。因此我们推断氧合指数在200-300mmHg之间的患者可以通过NPPV避免气管插管。

（三）局限性

1、样本量较小。在没有完成预计样本量的时候就终止，原因为不能实行盲法，以及很多患者在进入ICU时，已经发展为ARDS。

2、由于研究无法采用盲法，因此可能在评估上存在偏倚。

五、结论

对于ALI患者，早期进行NPPV治疗是安全的，并可以降低气管插管率。

六、评论

1、本研究是在国内十家中心进行的，因此可能对国内的患者更具有参考价值。

2、以往研究结果不推荐使用无创通气治疗ARDS，但针对ALI尚无推荐，本研究结果显示针对ALI进行无创通气治疗可以阻止呼吸衰竭的进展，从而改善患者预后，具有重要的临床意义。

3、研究尚未解释ALI早期进行无创通气治疗改善预后的机制，可以在以后的研究中进一步探讨。

4、研究时间跨度相对较长，然而样本量却较小，也反映出目前在ALI早期往往没有引起足够重视，往往转入ICU时病情已经十分严重，提示不仅ICU医师，而且其他科室医师也必须重视患者的早期病变，从而使患者可以在早期进行更有效的治疗。