研究背景

一、对于在急诊科或ICU的无法维持正常呼吸功能的卒中患者复苏努力主要包括积极的气道管理和机械通气维持氧供；

二、氧供的主要争议在于适合的氧供对于能量代谢是必需的，而过多的氧供可能通过触发自由基的产生，激活凋亡级联反应和促进器官特异性的灌注不足导致原发或继发的脑损伤；

三、由于组织缺氧是导致原发和继发神经损害的重要原因，尽管目前很多缺血的动物模型和出血性卒中及临床试验的结果存在争议，但正常气压的高氧血症普遍认为是逻辑合理的卒中治疗手段。卒中动物模型证实高氧血症与增加氧应激，加重缺血诱导的脑损害和增加总体病死率有关，但目前缺乏重症卒中人群的临床和观察性资料。

研究目的

明确高氧血症与入住ICU的机械通气的卒中患者院内病死率的相关性。尤其明确1）入住ICU时高氧血症发生率；2）入住ICU时高氧血症是否能预测院内病死率（通过一个强大的多中心ICU资料库进行多变量分析根据其它混杂因素校正后）。

研究方法

一、研究设计和患者人群（见图1）

（一）回顾性多中心队列研究；

（二） 131家美国医院ICU；

（三）  2003至2008年，年龄大于17岁，主要诊断为急性缺血性卒中（AIS），动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH），脑出血（ICH）的机械通气患者。

（四） 记录以下变量：

1.  急诊科交接时的状态；

2.  人口变量；

3.  并发症；

4.  异常的生理学变量；

5. 入住ICU第一个24小时第一份动脉血气（ABG）；

6.  SAPSⅡ评分；

7.  入院及出院时状态（生活能自理，生活部分自理，生活完全不能自理，或者死亡）

（五） 主要暴露和结局变量定义：

1.  根据入住ICU第一个24小时ABG结果中P_a O₂或P_a O₂/F _io2分为三个暴露群体：

（1） 高氧血症：Pa o2大于等于300mmHg；

（2）低氧血症：Pa o2低于60mmHg，或P_a O₂/F _io2低于等于300mmHg；

（3）含氧量正常：不存在低氧或高氧血症。

2.  结局变量：

（1）主要结局：院内病死率；

（2）次要结局：根据暴露群体的神经学诊断进行分析。

研究结果

一、机械通气卒中患者研究队列的人口特征（见表1）

（一） 五年期间，共收治554名缺血性卒中（19%），936名蛛网膜下腔出血（32%），1404名脑出血（49%）患者并行机械通气的患者，其中1084名（38%）患者动脉血氧分压正常，1316名（46%）患者发生高氧血症，450名（16%）患者发生低氧血症；

（二）各组之间与神经学诊断相关的氧合暴露状态无差异；与氧合暴露状态有关的并发症主要是与肺部疾病史有关，更多的患者出现了低氧血症；

（三） 高氧暴露主要发生在社区非教学医院以及小到中规模的医院；

（四）高氧血症患者与低氧血症及正常血氧分压的患者比较GCS评分更低。

二、机械通气卒中患者入住ICU时生理学及实验室检查指标的显著特征（见表2）

高氧暴露的独立预测因素包括：女性，非急诊状态，小或中等医院规模，低体温，低血压或高血压（MAP <60 mmHg or MAP ≥ 120 mmHg），心动过速，呼吸过缓，发热和白细胞计数过高。

三、不同暴露组的机械通气卒中患者主要结局及亚组分析（见表3）

（一） 从数值上比较高氧血症组病死率( 60% [95% CI, 57–65])明显高于低氧血症组 (53% [95%

CI, 49–55])及正常血氧组( 47%[95% CI, 46–52])；

（二） 经过统计学分析，高氧血症组病死率明显高于正常血氧组（OR, 1.7 [95% CI, 1.3–2.1]; p < 0.0001），也明显高于低氧血症组（OR, 1.3 [95% CI 1.1–1.7]; p < 0.01）；低氧血症组病死率高于正常血氧组(OR, 1.3 [95% CI,1.1–1.5]; p < 0.01);

（三）亚组分析后发现，高氧血症SAH病死率明显高于正常血氧SAH患者(OR, 2.5

[95% CI, 1.7–3.3]; p = 0.0001),也明显高于低氧血症SAH患者(OR, 2.0 [95% CI,

1.3–2.5]; p < 0.002);  低氧血症ICH患者病死率明显高于正常血氧ICH患者(OR, 1.3 [95% CI, 1.03–1.7]; p = 0.02) 。

四、卡帕兰分析高氧血症组和正常含氧量组之间28天病死率的差异（见图2）

根据卡帕兰分析，正常血氧组28天生存率明显高于高氧血症组。

五、多变量分析与机械通气卒中患者院内病死率相关的因素（见表4）

（一） 根据多变量分析，以下变量与院内病死率显著相关：年龄，GCS, ICH诊断，入住ICU时低体温，低血压或高血压 (MAP ≥ 120 mmHg),器官功能不全和高氧暴露；

（二）以下变量与生存显著相关：体温大于等于37.5°C 和颅内压监测的放置。

（三） 根据入院时诊断，其它可能混杂因素，暴露于高氧的可能和医院特异性效应校正后，高氧血症与院内病死率独立相关（校正后的OR，1.2 [95% CI, 1.04–1.5]）。

研究结论

    对于入住ICU需要机械通气的卒中患者，动脉高氧血症与正常氧含量或低氧血症相比是增加患者医院病死率的独立危险因素，提示重症卒中需要机械通气患者不需强调控制性复氧，在缺乏临床试验结果的前提下对于机械通气的卒中患者应避免非必要的氧输送。

评价

一、动脉高氧血症是增加机械通气的卒中患者院内病死率的独立危险因素；

二、根据指南要求对于神经病学患者建议维持氧饱和度为94-98%，但对于入住ICU的重症需要机械通气的卒中患者仍有近20%发生高氧血症，其中接近一半的患者的PaO₂超过400mmHg，提醒我们应当注意监测机械通气卒中患者的动脉血氧分压，积极调整氧疗措施，尽量避免患者发生高氧血症；

三、该研究只观察了入住ICU的第一个24小时高氧血症对病死率的影响，不能完全反映长期的高氧血症对病死率的影响。