颈内静脉置管穿刺针斜面方向对穿刺成功率和并发症的影响

Lim T, Ryu HG, Jung CW et al. Crit Care Med 2012;40(2):491-494

一、研究背景

误穿动脉和局部血肿形成是静脉置管中最常见的并发症。进针时颈内静脉受压，其前后壁均易被同时穿破，因此在穿刺回抽有大量出血时认为已穿入静脉腔内。右侧颈内静脉位于颈动脉的前侧或前外侧，后路穿刺时可能误穿颈动脉，另外局部血肿和动脉粥样硬化斑块也可在置管后形成。

常规操作中采用穿刺针斜面向上进行穿刺置管，本试验假设穿刺针斜面向下可以减少穿破颈内静脉血管壁，减少血肿形成及颈动脉误穿；比较穿刺针斜面向上和向下两种方法对血管后壁穿破及血肿形成等的差异。

二、材料与方法

1、研究人群

共纳入338位需置放中心静脉导管的择期胸外手术患者。穿刺点存在炎症反应、有冠脉疾病、双侧膈肌功能障碍、甲状腺肥大、曾有颈胸部手术或右侧颈内静脉置管者排除。

2、随机分组和研究流程

患者被随机分入穿刺针斜面向上组和斜面向下组。全身麻醉诱导后，仰卧位，头略偏左侧，右侧肩膀下放一1L生理盐水袋，头部左侧放一枕头以防止过度左偏导致颈内静脉和颈动脉重叠，患者取头低脚高位（约8度）。

一位有经验麻醉师行右颈部超声检查，确定环状软骨水平颈内静脉的横截面及其整个长轴面，选择长轴截面中血管前后壁距离最大者用记号笔在皮肤标记。穿刺点为长轴线和环状软骨水平交点。

采用Seldinger法置放双腔中心静脉导管。斜面向下组开始穿刺针以大约40°角度、穿刺针斜面向下穿入，进入表皮后，角度改为30°直到穿入静脉。斜面向上组，穿刺针斜面向上，角度为30°，直到穿入静脉。进针时回血认为进针穿刺，退针时回血认为退针穿刺。

置管后由麻醉师在同一部位再次评估颈内静脉的横截面和长轴面，并和置管前超声图比较，确定有无血肿形成或血管壁损伤等并发症。

三、研究结果

1、一般资料

338位患者入组，斜面向上组169位，斜面向下组169位，两组之间无明显差异性（表1）。

2、两组间穿刺并发症比较

两组之间退针穿刺的发生率无明显统计学差异，血肿形成发生率在斜面向下组低于斜面向上组（3.6%比10.1%；p=0.031）。退针穿刺时，斜面向下时血管后壁血肿形成低于斜面向上组（16.2%比44.0%；p=0.034）。其他相关变量，如穿刺次数、穿刺针深度等在两组之间没有明显差异。

四、讨论

本研究证实了颈内静脉置管穿刺针斜面向下时有较低的血肿形成率。由于颈内静脉易定位及穿刺并发症较低，是中心静脉置管做常用的位置。在各种穿刺并发症中，颈动脉误穿是最常见的并发症。颈动脉误穿和血肿有自限性，很少发展为严重的并发症，但是对于出血性肿瘤患者或者肝素抗凝进行血滤的尿毒症患者却是危险的；另外，粥样硬化斑块栓塞可能导致缺血性脑中风等。

推荐超声引导置管技术用于颈内静脉置管术中，然而由于进针过程或超声探头都会使颈内静脉闭陷，超声引导并不能完全避免颈动脉误穿和血肿形成。当然，缺少超声设备或专业人员也是限制因素。超声引导穿刺可以减少血肿形成，本研究证实了穿刺针斜面向下血管后壁血肿形成明显低于穿刺针斜面向上，同时也可防止穿破血管后壁，这可能与穿刺针斜面向下时只能压迫血管后壁，而非直接穿破后壁有关。

超声明确颈内静脉及其邻近血管位置、缓慢进针、增加颈内静脉压力、较锋利的穿刺针、穿刺针深度小于2.5-3cm、穿刺数小于3次等方法都可以减少穿刺相关的并发症。

五、结论

颈内静脉置管时穿刺针斜面向下有助于减少颈内静脉后壁损伤及血肿形成。