Can changes in arterial pressure be used to detect changes in cardiac index during fluid challenge in patients with septic shock?

Charalampos Pierrakos, Dimitrios Velissaris, Sabino Scolletta, Sarah Heenen, Daniel De Backer, Jean-Louis Vincent. Intensive Care Medicine 2012, published online

一、研究背景

    1. 液体复苏时需要判断容量反应性

    液体复苏是补充血管容量，改善组织器官灌注的重要方法。然而，对于需要液体复苏的患者而言，在输注液体之前需要判断容量反应性。

    2. 通过CO进行容量反应性的判断受到一定限制

容量反应性的判断方法较多，评估患者容量到底有无反映是至关重要的，尤其是用来判断容量反应性的方法与截点值密切相关时。输液后CI的变化被用来判断患者容量是否有反应的金标准，然而由于测量CO是有创性操作，而一些相对无创的方法如超声心动图等则没有常规开展，因此，其他一些指标被用来判断容量反应性，如平均动脉压就是一个常用的指标。但是平均动脉压能否代替CI来进行容量反应性的判断尚未证实。

3. 研究目的

感染性休克患者在液体复苏后平均动脉压的改变是否与CI改变相关。

二、 研究方法

    1. 患者选择

前瞻性观察性研究，2006-2009年在一个34张床位的综合ICU进行。共51例患者入组。

2. 放置肺动脉漂浮导管监测血流动力学

患者放置肺动脉漂浮导管，并进行持续SvO2的监测，合共心源性休克患者排除。针对需要液体的患者进行液体复苏，根据医师对心脏的判断给予1000ml半小时或500ml半小时。记录复苏前后的相关指标，如CVP、PAOP、CI、HR、SvO2、MAP等等。

3. 统计学分析

连续变量采用t检验进行比较，采用ROC曲线分析MAP/SAP/DAP以及PP的有效性。p<0.05视为有统计学意义。

三、研究结果

    1. 患者资料

共51例患者入组，按是否具有容量反应性分成两组，具体特点见表1

2. 液体复苏前后各指标的变化(表2)

液体复苏后CVP、PAOP明显增加，CI、SvO2、PP、MAP在容量有反应组增加。HR在容量有反应组下降。在容量有反应组，初始MAP<70mmHg升高叫初始MAP较高者明显，而容量无反应组两者无区别（表3）. CI与MAP增加没有相关性。MAP增加并不意外着CI增加。图1/2/3/4

四、讨论

    1. 液体复苏后MAP与CI变化的相关性较差

研究发现MAP与CI在液体复苏后的变化值的相关性是比较差的。尽管MAP只在CI增加的患者中增加，但这种增加是不相关的。之前有一个研究无本研究结果相悖，其研究结果认为是MAP与CO变化是相关的。而那个研究有15%的患者不是感染性休克，而本研究纳入的患者全部是感染性休克。而且，前一个研究采用测CO的方法与本研究不同，而且它得出的相关性也是比较弱的。
        2. 输液后MAP变化的影响因素

MAP的变化可能与血管弹性变化有关，感染性休克患者动脉压力感受器更敏感，更容易引起血压上升。本研究发现MAP低于70mmHg的患者血压上升更明显能解释这一现象。CI增加10%-15%被认为容量有反应性，然而，MAP增加多少尚无定论。我们发现有些患者血压上升而CI却没有增加，提示这些感染性休克患者尽管监测容量反应性的指标无改变，但可能液体复苏仍然是有意义的。这可能是与血管阻力改变有关。

3. 输液后PP与CO的变化无相关性

本研究未发现PP与CO的改变存在相关性。如果血管弹性不变的话，CO与PP的变化应该是一致的，在感染性休克患者，由于血管弹性的改变，导致两者变化不一致。

4. 研究局限性

本研究采取的动脉血压为桡动脉血压，可能不能得到一个确切的动脉血压。桡动脉血压可能与患者的真实血压不同。此外，本研究采取的是连续测CO，而不是每次通过注射来测量，可能会带来偏差。

五、研究结论

液体复苏后MAP的变化与CI的变化不具有相关性。

六、评论

    1. 临床上在未进行CO监测时，往往使用MAP进行容量反应性的判断，但是本研究显示不能采用MAP针对感染性休克患者进行容量反应性的预测。

     2. 既往研究采用PP可以预测容量反应性，但本研究提示感染性休克患者PP也不能预测容量反应性。临床运用时需要注意。

     3. 目前对于感染性休克患者MAP、PP不能预测容量反应性的机理尚不清楚，需要进一步研究明确。