ICU中的急性肾损伤：定义、流行病学、风险分级及预后

中国医科大学附属第一医院重症医学科

潘洁仪译，梁英健，马晓春审，丁仁彧编辑

※急性肾损伤是影响全球数百万患者的一个主要健康问题，它可导致生存率下降，并加速潜在慢性肾脏疾病的进展，有时甚至可导致新发的慢性肾脏疾病。

※综述内容

u     急性肾损伤的定义，分层和诊断标准

u     流行病学，病因学及风险评估

u     预后及病理生理学

u     急性肾损伤及先天免疫系统

u     急性肾损伤及慢性肾脏疾病

※定义及诊断标准

文献中报道，目前对急性肾衰竭的诊断标准及定义多达35种。

u     按照这些定义，ICU中急性肾衰竭的患病率为1%-25%。

u     病死率也从15%-60%不等。

※RIFLE标准

u     RIFLE标准依据：血肌酐、肾小球滤过率、尿量。

u     3个等级：危险（Risk）

                损伤（Injury）

                衰竭（Failure）

u     2个预后级别：肾功能丧失（Loss）

                    终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）

表1   RIFLE分级

※AKIN 标准

u     AKIN标准是在RIFLE基础上对急性肾损伤的诊断及分级标准进行了修订。

u     诊断标准为：肾功能在48小时内迅速减退，血肌酐升高绝对值≥26.4μmol/L(0.3mg/dl)，或较基础值升高≥50%（增至1.5倍），或尿量<0.5ml/kg/h超过6小时。将急性肾损伤分为3期，分别与RIFLE标准的危险、损伤及衰竭等级相对应。

表2    AKIN标准

※AKIN 标准优势

u     放宽RIFLE中危险等级的范围，只要血肌酐有轻微的升高（血肌酐升高绝对值≥26.4μmol/L）即可诊断，提高诊断的灵敏性，为临床早期干预提供了可行性。

u     规定急性肾损伤的诊断时间窗为48小时。

u     无论血肌酐及尿量情况如何，只要患者接受肾脏替代治疗就可以定义为RIFLE标准的衰竭等级。

※     AKI的流行病学

第一项研究：

u     研究者：Uchino et al.

u     研究对象：3年时间内入住于一所教学医院超过24小时的20126个患者。

u     研究结果：大约有10%的患者在RIFLE分级中的危险等级，而损伤等级有5%，衰竭等级有3.5%。处危险等级的患者比无AKI者的病死率高3倍。R、I及F等级在院内病死率上的OR值分别为2.5、5.4及10.1。

   第二项研究：

u     研究目的：ICU中AKI的发病率

u     研究对象：从2000年1月到2005年12月间入住于澳大利亚57个ICU的120,123名患者。

u     研究结果：AKI的发病率为36.1%，其中R为16.3%，I为13.6%，F为 6.3%。AKI可增加院内病死率（OR值为3.29）。其中R为17.9%，I为27.7% ，F为33.2%。经过多变量分析后，各等级病死率的OR值分别为R 1.58、I 2.54、F 3.22。 这项研究主要代表社区获得性的AKI。

   第三项研究：

u     研究者：Hoste et al.

u     研究结果：ICU中2/3的患者发生AKI，然而只有22%的入住ICU的患者满足RIFLE标准。经过多变量分析后，AKI (HR值1.7；95%可信区间为1.28–2.13；P<0.001)、RIFLE分级中损伤等级(HR值1.4； 95%可信区间为1.02–1.88；P=0.037)和衰竭等级(HR值2.7；95%可信区间为2.03–3.55；P<0.001)是与院内病死率相关。

   第四项研究

u     研究者：Ali et al.

u     研究对象及目的：北苏格兰（地理人口为523,390）AKI的发病率。

u     研究结果：AKI的发病率为2147/1000000。47%的患者的诱发因素为脓毒症。RIFLE分层诊断标准对预测肾脏功能恢复 (P<0.001)、肾脏替代治疗的需要 (P<0.001)，生存者住院时间(P<0.001)和院内病死率(P=0.035)是有帮助的。

※AKI的病因学及风险评估

两个主要障碍：

1. 缺乏对AKI诊断标准
2. 对AKI的发病机制理解的不完全

※AKI的暴露因素：

u     脓毒症：在ICU中，约50%的AKI是由脓毒症引起的。

u     缺血（再灌注）

u     心脏衰竭

u     肝脏疾病

u     肌坏死

u     外科手术（特别是心血管手术）

u     泌尿系梗阻

u     各种肾毒素

※AKI的预后

u     AKI的预后分为短期及长期，对生存的影响时间至少为一年或更长。

u     院内病死率随着AKI的RIFLE分级上升而升高。

u     AKI患者中发生脓毒症是很普遍的，而且还伴随着病死率高及住院时间的延长。

u     许多人肾功能最终是无法完全恢复的，所以肾功能的恢复成为影响预后一大问题。

※肾功能的恢复

u     Chertow et al.

在一群需要肾脏替代治疗的重症患者，33%的存活者在1个月以后仍然需要肾脏替代治疗。

u     The Acute Renal Failure Trials Network

严重AKI的1124患者中，近25%的存活者在60天以后仍是依赖肾脏替代治疗。

u     澳大利亚的一项研究

患严重AKI的1508患者中，只有5.4%的生存者在90天以后仍需要肾脏替代治疗

※AKI的病理生理学

u     AKI的一些表现与肾小球及肾小管的损伤直接相关，而且很容易在床旁观察到，比如容量过负荷和电解质及酸碱平衡失调等。

u     但有些表现却不明显，甚至在患者离开医院以后才出现，如AKI在先天性免疫系统方面的调节作用以及从AKI到CKD的进展。

※AKI与先天免疫系统

AKI与先天免疫系统表现主要集中在肾脏与远隔脏器的相互作用，比如：心脏&肺脏。

心脏

u     双侧的肾脏缺血可以增加心肌对肿瘤坏死因子α及白介素-1的转录，这些转录改变与心肌中性粒细胞的募集有关，这被髓过氧化物酶活性的增加及心肌细胞凋亡所证实。

u     肾脏的缺血再灌注可以导致左心室舒张末直径和收缩末直径的增加，同时减低心脏射血分数。

肺脏

u     研究表明双侧缺血性AKI在健康的肺脏中表现为促炎反应。

u     通过下调肺部中钠通道、Na/K-ATP酶及水通道蛋白-5的表达、增加肺脏渗透性，同时改变肺中细胞因子（包括IL-1、IL-6、IL-12、IL-10、巨噬细胞集落刺激因子）和一些趋化因子的表达及其在血清中浓度。

u     预防性应用抗炎药物可以减轻双肾切除或双肾缺血的肺脏炎性反应和急性损伤。

u     AKI 在损伤后的肺脏中则表现为抗炎作用。

u     在中性粒细胞依赖的盐酸诱导急性肺损伤的模型中，AKI可削弱肺脏的中性粒细胞的募集而提高氧合作用。AKI合并呼吸机相关肺损伤中，发现缺血后AKI可以减少支气管灌洗液中蛋白浓度及中性粒细胞的数量。

※AKI无菌性肺损伤中表现为抗炎作用。那AKI合并细菌感染？

u     在AKI合并绿脓假单胞菌肺炎的动物研究模型中，AKI可以削弱肺中性粒细胞的募集，特别是中性粒细胞的迁移。

u     临床观察研究表明，与无AKI的患者相比，在腹膜炎、心脏手术及血液恶性肿瘤时，患者更早出现菌血症，而且预后是比较差的。

※AKI与CKD

u     潜在的肾脏疾病会增加患者发生AKI的风险，同样AKI的危险因素与CKD程度是成比例的。

u     潜在CKD的患者患有AKI时会对已经受损的肾脏造成额外的伤害，因此增加进展至ESRD的概率。

u     慢性肾脏疾病的急性发作比单纯的AKI更容易发展为进展性肾脏疾病。

u     AKI后再生包括肾小管上皮细胞中不同信号通道的快速及强烈的反应，增加生长因子、细胞因子及其他递质的生成和分泌，这些信号通道的活化导致大量的血小板生长因子、转化生长因子、集落刺激因子和表皮生长因子等的产生，作用于肾脏修复、再生和重构。

※结论

u     AKI：急性损伤+炎症反应&凝血反应。

u     肾脏缺血（和再灌注）是AKI必不可少的条件。

u     肾功能的丧失可以在毫无肾小管损伤甚至坏死的征兆下发生。

u     肌酐浓度轻微改变也可以增加死亡的风险。

u     AKI的影响不仅仅局限于所熟悉的症状，如容量过负荷和电解质紊乱，AKI对先天免疫系统存在影响，同时增加感染机率。

u     AKI是作为CKD发展的一个跳板，特别是有潜在肾功能不全的患者。