Fluid management and risk factors for renal dysfunction in patients with severe sepsis and/or septic shock

Muller L, Jaber S, Molinari N, et al. Critical Care 2012, 16:R34

一、研究背景及研究目的

在重症感染及感染性休克患者中，急性肾功能衰竭是病死率的独立危险因素。既往的研究表明，充分的液体复苏有助于降低急性肾功能衰竭的发病率，但复苏液体的种类选择仍存在争议，尤其是胶体的应用对肾功能的影响仍存在争议。亦有研究证实羟乙基淀粉可能增加肾功能损害。但近年来应用的羟乙基淀粉（HES 130/0.4）分子量更小，可能能减少对肾脏的影响，但同样缺乏明确的证据。

2006年于法国15个ICU进行的多中心研究，应用指南推荐意见规范治疗重症感染及感染性休克的患者，能够显著降低患者的28天病死率（13%），同时该研究收集了初始24小时液体复苏的种类及量。因此本研究拟对此进行分析，探讨液体种类和量对患者肾功能的影响，并明确肾功能不全与肾脏替代治疗（RRT）需求及预后之间的关系。

二、研究方法

本研究为重症感染及感染性休克规范治疗研究（Sepsi d’Oc Study）的一部分，为多中心研究。Sepsi d’Oc 研究包括两个阶段，2006年前6个月（1月1日~6月30日）为观察性研究，而后六个月（7月1日~12月31日）采用指南推荐意见（the Surviving Sepsis Campaign）（表1）进行干预处理。纳入患者为诊断重症感染及感染性休克者，排除标准包括濒死患者、免疫抑制、进行性恶化的重症感染超过24小时者。本研究纳入Sepsi d’Oc 研究中无终末期肾病、24小时仍存活的患者进行分析。根据AKIN标准评价患者肾功能，达AKIN1期标准（血肌酐增高≥50%）和/或需RRT的患者定义为肾功能不全。

研究期间共445例重症感染及感染性休克患者，其中388例24小时后仍存活且无基础肾功能衰竭者纳入研究（图1）。同时对影响肾功能及RRT的因素进行多因素分析。

三、研究结果

纳入患者的一般情况见表2。

纳入患者24小时内给予复苏的液体种类见图2，24小时入液量平均3780 ± 2487 ml（表3。初始24小时有90例（24%）患者需输注红细胞。28天病死率为32%。

90例（23%）患者需行RRT治疗。在未行RRT治疗的患者中，27例（7%）患者血肌酐增高超过50%；237例（61%）患者出现肌酐增高，但增高值低于50%。117例患者（32%）诊断肾功能不全。通过单变量及多变量分析，男性、高SAPS II评分、外科术后、24小时SOFA评分不能降低、治疗干预的时间均是肾功能不全的独立危险因素（表4）。存在肾功能不全的患者病死率显著增高（48% vs. 24%， p<0.01）。多变量分析结果表明血管活性药物、基础肌酐水平与是否需RRT相关，需行RRT患者的病死率亦明显增高（52% vs. 26, p<0.01）。

四、讨论

研究结果表明在重症感染及感染性休克患者中，存在多种因素与肾功能损害相关，包括性别、病情严重程度、疾病类型等，应用血管活性药物及基础肾功能水平与RRT相关，且肾功能不全及是否需RRT均与患者病死率直接相关。本研究发现治疗干预的时间越长，与肾功能不全的发生率明显增高，但患者28天存活率更高，表明合适的针对重症感染及感染性休克的治疗干预能够减轻肾功能不全对患者预后造成的影响。

但本研究并未发现应用羟乙基淀粉130/0.4是发生肾功能不全的危险因素。既往的研究在羟乙基淀粉对肾功能的影响方面存在争议，有学者认为羟乙基淀粉的高渗透性作用可能导致肾脏损害，但现在应用的小分子羟乙基淀粉130/0.4在该方面的影响已明显减轻。此外，不同研究中应用的羟乙基淀粉的剂量存在差异、患者的基础疾病严重程度不同以及存在不同的导致肾功能不全的危险因素，也可能是造成研究结论存在差异的原因。

该研究存在以下不足：首先，该研究仅包含了治疗初始24小时的液体种类及量，而24小时之后的液体管理缺乏相关资料和分析；其次，该研究为队列研究，缺少对照与盲法，且在研究中发现超过70%的患者联合应用晶体和胶体，因此结论有待于随机对照试验进一步验证。

五、结论

肾功能不全及需RRT是影响重症感染及感染性休克患者预后的独立危险因素。羟乙基淀粉是广泛应用的复苏用液体，目前并无明确证据表明其具有肾功能损害作用。