ICU患者的肾脏替代治疗现状调查

Management of renal replacement therapy in ICU patients: an international survey

Legrand M, Darmon M, Joannidis M, et al. Intensive Care Med (2013) 39:101–108

一、研究背景及目的

急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）在重症患者中的发病率高达5-45%，其中约4-10%需要行肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）。而重症患者的肾脏替代治疗策略目前仍缺乏统一的标准，无论是模式、剂量、时机等均可能影响患者的疗效及预后。因此，既往的研究由于异质性问题，得出的结论也不尽相同。

重症医学科医护人员对重症患者的肾脏替代治疗的理念会直接影响ICU中RRT的实施，而目前仍缺乏相关的临床资料，因此，本研究拟通过一项国际性的调查，了解目前重症医学科中RRT的现状及ICU医护人员对RRT策略的认识及实施。

二、研究方法

采用电子调查的方式收集资料。在2010年6月-7月，将电子调查问卷发送至欧洲危重病学会（European Society of Intensive Care Medicine, ESICM）会员单位，系统于2010年6月-8月保持开放，会员在此期间填写调查问卷。问卷包括30个问题，多为多项选择，包括被调查者一般资料、RRT的处方（模式、治疗剂量及监测等）、RRT期间液体管理、RRT时机等。

三、研究结果

1. 参与调查者一般情况

50个国家的273位医护人员参与调查，平均ICU工作经验为12（7-20）年，且多数为综合ICU工作人员。参与人员及单位的一般资料见表1。

2. 治疗剂量

调查结果显示， CRRT中位数超滤率为35ml/kg/h（25-35），其中38%选择至少35 ml/kg/h的剂量。49位（18%）被调查者反馈，因为应用血液透析，因此治疗剂量会在超滤基础上加上透析剂量。在感染患者中，会比一般非感染重症患者采用更高的治疗剂量（p=0.03）。

在需IHD治疗的患者中，每周行透析治疗的中位数时间为18h（12-28），次数为4.5（3-7），每次透析时间为4h（3-4）。

3. RRT技术及处方制定

重症医护人员的RRT参数及处方设置见表2。89%的ICU可以开展CRRT，92.6%的RRT处方由重症医学科人员负责确定，并且96%人认为不会因白天或夜晚影响RRT的开始时机。约88%的被调查者更倾向于选择CRRT进行治疗，具体的影响因素见图1 。

4. 液体平衡管理

在治疗AKI患者时，62%的被调查者考虑行液体负平衡。几乎所有人（97.8%）每天至少评价一次液体平衡状况，其中52%每6小时评价一次。30.3%的医护人员会在开始行RRT前，给予少尿的AKI患者利尿剂治疗；而有54例（19.7%）被调查者反馈，仅在患者存在液体过负荷时才会给予利尿剂。

RRT处方的液体负平衡量受多种因素影响，包括前一天液体平衡（40.6%）、体重增加（22.6%）、预计下一个24h液体入量（39.3%）以及临床经验性评价体内液体累积量（40.2%）。仅有11.5%的被调查者使用固定的公式进行治疗（如2000ml/24h）。绝大部分被调查者都会根据患者平均动脉压的变化调整液体管理策略。

5. RRT开始时机

临床开始应用RRT的原因包括血肌酐增高、氮质血症、高血钾、液体过负荷及少尿等。反馈得到的RRT开始的时机为：血肌酐300umol/l（251-400），尿素氮40mmol/l（30-45），血钾6.5mmol/l（6-7）。而尿量的参考范围变化较大。具体情况见图2。

四、讨论

目前对于RRT的策略仍存在较多争议，近年来在RRT理想的技术（模式）、时机及剂量等方面较多的学者进行了较多的研究探讨，但目前仍缺乏统一的标准。因此，也造成了在临床实践中RRT方案差异较大。与约十年前的调查结果相比，既往临床在IHD、腹膜透析及CRRT选择上基本相当，而现在在重症患者中更倾向于选用CRRT治疗；既往多应用较小的治疗剂量，目前无论是CRRT，抑或IHD，较大的治疗剂量较前更多地被接受与选用；而在RRT时机选择上差异不大。

尽管目前的研究并未证实CRRT较IHD有明显的优势，但临床重症医护人员更多地优先选择CRRT，因考虑到CRRT可能更有利于患者血流动力学稳定，但询证医学证据提示IHD在实施者经过培训后亦可改善患者血流动力学。因此，被调查者对IHD技术没有CRRT熟悉、行IHD的患者远期肾脏功能预后不佳可能是影响RRT模式选择的原因。但与ARDS治疗时小潮气量机械通气无法在临床有效实施类似，临床中“经验”有时比“询证”影响更大。

同样，近期的随机对照研究结果对临床RRT处方影响并不大，调查结果发现，较多的被调查者会选择较大的CRRT剂量，仍有约五分之一会在剂量上加上透析剂量。尽管目前没有证据表明高流量CRRT对重症感染有效，但大部分被调查者仍会在感染患者中选用更大的治疗剂量。

在RRT时机选择上，仍然以液体过负荷、氮质血症、酸中毒及高钾血症为参考，较前变化不大。但参考RIFLE标准，临床会选择尿量小于0.5ml/kg/h，持续6h作为RRT开始的指征，RRT开始的时机跟之前相比会更早，但更早的RRT是否对患者有益，仍缺乏进一步的随机对照研究结果证实。

五、评论

目前在ICU中，CRRT仍是最优先被选用的模式，但被调查者均对CRRT较为感兴趣，因此在选择RRT的策略时会有一定的倾向性。但CRRT是否对所有重症患者都更合适，仍需要进一步证实。

本研究结果受被调查临床医师的经验及习惯有关，因此结果中的RRT策略并非理想的方案，近年来的询证医学证据在临床中未被有效体现，仍需要继续探索理想的重症患者RRT策略。

重症患者的病情差异较大，因此在考虑患者RRT策略时需根据不同的病情进行个体化调整。同时RRT的决策者是重症医学科医师还是肾科医师对结论也会产生一定的影响。