Extravascular Lung Water is an Independent Prognostic Factor in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome

Crit Care Med 2013;41:0–0

一、背景

年龄、病情严重指数以及并存的疾病是ARDS患者病死率的独立预测因素。

血管外肺水(EVLW)反应肺水肿的程度。

研究显示EVLW可以作为重症患者的独立预测因素，但是研究未集中与ARDS患者。

新近研究显示，死亡的ARDS患者的EVLW高于幸存的ARDS患者的EVLW。

科研假设：EVLW作为ARDS疾病严重成都的指标与患者的病死率相关。

研究目的：探讨EVLW以及肺血管通透性指数(PVPI)对ARDS患者病死率的预测价值。

二、材料和方法

研究时间 2005.9-2010.12行Picco监测的ARDS患者。患者或亲属签署知情同意。

所有患者镇静并行机械通气，容量控制模式(VAC)。潮气量(Vt)6ml/PBW。调整PEEP维持气道平台压28-30cmH2O。

严重ARDS(PaO2/FiO2<100mmHg)患者行俯卧位通气或吸入NO。

患者行中心静脉监测以及Picco监测(PiCCOplus或 PiCCO2)。

取患者的实际体重计算血管外肺水指数(EVLWI)和PVPI。

数据采集当天EVLWI的最高值(EVLWImax)。记录患者的一般资料包括SAPS评分、ARDS病因、机械通气时间、住ICU时间以及28天病死率。

三、统计分析

正态性分布检验。Fisher精确概率，t检验或u检验，相关性分析。ROC曲线分析EVLWI和PVPI对28d病死率的预测价值。

四、结果

研究期间共收住325患者患者，125例患者排除，200例患者纳入研究；91%的患者合并感染性休克。患者一般资料见表1(Table 1)。

肺炎导致的ARDS占77%。

VT 6.3±1.5ml/PBW。EVLImax 20 (14–26) mL/kg；PVPImax3.9 (3.0–5.5)。

EVLImax时PaO2/FiO2为108[76-158]mmHg。

单变量分析结果：入住ICU第一天时存活组和死亡组患者EVLWI(17 ± 9 mL/kg vs. 16 ± 7 mL/kg)以及PVPI(3.6 ± 1.9 mL/kg vs. 3.2 ± 1.4 mL/kg)无差异。第三天时存活组EVLWI显著低于死亡组患者(16 ± 6 mL/kg vs. 18 ± 8 mL/kg; p = 0.02)；第三天时存活组PVPI显著低于死亡组患者(3.0 ± 1.1 mL/kg  vs.  3.8 ± 1.6 mL/kg; p = 0.0002)见表2(Table 2)。

多变量分析结果：多因素logistic回归分析显示，EVLWImax，最高血乳酸值，PEEP，PaO2/FiO2最低值，SAPS评分，累计液体平衡量是28d病死率的独立预测因素见表3 (Table 3)；

EVLWImax预测ARDS患者28d病死率的最佳截断值(cutoff)为 21 mL/kg，ROC曲线下面积0.67(p <0.0001 vs. .50)。敏感度54 (44–63)%，特异度73 (63–82)%见表1(Figure1)。

PVPImax预测ARDS患者28d病死率的最佳截断值(cutoff)为3.8mL/kg，ROC曲线下面积0.66(p <0.0001 vs. .50)。敏感度67(57–76)%，特异度65 (54–75)%见表2(Figure2)。

五、讨论

本研究显示，热稀释法获得的EVLWI可以床旁评估ARDS患者的肺水；

EVLWI有助于解决临床上ARDS患者采用限制性液体复苏或需要采取进一步液体复苏的困惑。

在本研究中EVLWImax<7ml/kg(一般认为为正常值)只占2%，未造成明显“假阴性”。

在双肺叶萎缩的ARDS患者中，肺水肿的程度并非显著。对于弥漫性病变的ARDS，EVLWI水平较高时患者的病死率较高。

EVLWI和PaO2/FiO2相关性差，原因为肺水肿或肺实变都导致PaO2/FiO2下降。

PVPI受肺血管屏障的通透性、肺炎症、淋巴管的排泄以及肺泡肺水清除的影响；因而，ARDS患者的PVPI显著高于高静水压性肺水肿患者的PVPI。

PVPI与EVLWI仅中度相关(r2=0.56)，提示PVPI与EVLWI有着不同的病理生理机制。

研究的局限性：本研究为回顾性分析。部分患者被排除是因为未检测EVLWI。PVPI和EVLWI的监测影响临床医师的治疗因而可能影响患者的预后。本研究未纳入ALI的患者，仍需要进一步的研究。

六、结论

EVLWImax和PVPImax是ARDS患者28d病死率的独立预测因素；热稀释法获得的EVLWI和PVPI参数是可靠的。这些参数对于ARDS患者的治疗是有益的。

七、评论

既往研究显示EVLW可以作为重症患者的独立预测因素，本研究进一步证实了EVLWImax和PVPImax是ARDS患者28d病死率的预测指标，具有较好的敏感度和特异度。EVLWI和PVPI的监测对与ARDS预后的判断以及ARDS的治疗具有重要意义。