Increasing mean arterial blood pressure in sepsis: effects on fluid balance, vasopressor load and renal function

Critical Care 2013, 17:R21 doi:10.1186/cc12495
Thiago D Correa (thiagodct@gmail.com)
Madhusudanarao Vuda (Madhusudanarao.Vuda@insel.ch)
Jukka Takala (Jukka.Takala@insel.ch)
Siamak Djafarzadeh (Siamak.Djafarzadeh@insel.ch)
Eliezer Silva (eliezer@einstein.br)
Stephan M Jakob (stephan.jakob@insel.ch)

血压是血流通过组织的动力，基于血流自动调节的原理，如果心输出量是不变的，那么在血压小于一定数值之前，组织灌注量是不会改变的。当达到这一阈值，血压继续下降将影响组织灌注。

拯救脓毒症组织宣言（SSCG）推荐：严重脓毒症和脓毒症休克早期液体复苏平均动脉压（MAP）要达到65mmHg以上。但这一推荐的支持力度较低。

几个小样本的临床前瞻性研究报道了不同MAP对脓毒症患者组织灌注的影响。将目标MAP从65mmHg提升到85mmHg，既没有提高氧代谢及组织灌注，也没有改善肾功能及局部微环境，而且还增加左室做功以及去甲肾上腺素用量。缩血管药物不只对组织灌注和血流分布有影响，还可能影响氧和底物的供需平衡，进而影响线粒体功能，引起器官功能衰竭，影响脓毒症患者的预后。此外，在临床工作及研究中，实际的血压往往超出我们最初设定的数值，导致了过多的液体负荷及儿茶酚胺的用量，引起不必要的潜在危害。

能将副作用及缩血管药物用量降至最低的理想目标血压还有待确定。一方面，对于脓毒症休克患者，早期液体复苏设定较高的MAP水平增加了液体负荷，缩血管药物用量，导致患者病死率增加。而另一方面，较低的MAP水平又可能引起组织低灌注，加快器官功能衰竭的进程。

本实验研究基于腹膜炎脓毒症模型，探讨脓毒症早期复苏，两组不同目标复苏MAP（较低组为50mmHg-60mmHg，较高组为75mmHg-85mmHg）对器官功能、线粒体代谢以及炎症反应的影响。

实验方法：24只机械通气猪，建立腹膜炎模型，随机分为对照组与实验组，对照组8只，致死不予以复苏，实验组分为低MAP（50mmHg-60mmHg）组与高MAP（75mmHg-85mmHg）组，每组各8只，于腹膜炎脓毒症模型建立12小时后（观察期）开始复苏，治疗48h（试验期）。复苏液体选择羟乙基淀粉（30ml/kg）与林格液，抗生素选择哌拉西林唑巴坦2.25g，每8小时一次，未达到目标MAP者给予去甲肾上腺素，SVO₂＜50%者给予多巴酚丁胺（5.0mg/h/30min，极量20mg/h）。观察期与试验期分别以1.5ml/kg/h和3.0ml/kg/h的速度输注5%葡萄糖溶液，以保证血糖在3.5-5.3mmol/L。观察指标：血流动力学参数，呼吸参数，心输出指数，SVO₂，颈动脉及股动脉血流速。血气分析，乳酸、电解质水平，血细胞分析，肌酐、总胆红素、肌酸激酶、肌钙蛋白水平，炎症介质如IL-6、TNF-a。线粒体功能检测，骨骼肌线粒体功能，ATP含量。全身氧供与氧耗，肾衰指数（血肌酐较基线增高0.3mg/dL或150%）。

结果：高MAP组各动物均使用去甲肾上腺素[0.38（0.21-0.56）mcg /kg /min ]，低MAP组3只动物使用去甲肾上腺素[0.00（0.00-0.25）mcg /kg /min ]。高MAP组液体正平衡(3.3±1.0 ml /kg /h  vs.  2.3±0.7 ml / kg /h )。两组的炎症反应因子、骨骼肌ATP含量和血液动力学参数均无差异。对照组中，分离到最多的骨骼肌线粒体复合物 I，呼吸做功从1357±149 pmol /s /mg 增加至1822±385 pmol /s /mg。在实验组中，骨骼肌纤维复合物 IV呼吸作用在复苏过程中有所上升。

结论：较低的MAP（50-60mmHg）会增加急性肾损伤的发生，而较高的MAP（75-85mmHg）并未改善炎症反应，并且会加重液体负荷及血管活性药用量。提高MAP水平并未更改炎症反应、骨骼肌线粒体ATP含量以及线粒体呼吸反应。对照组动物死亡见于炎症因子的激增、增加的骨骼肌线粒体I型复合物及骨骼肌ATP蓄积。但低MAP对肾功能的远期影响以及高MAP所导致的液体与血管活性药高负荷是否与早期复苏效果呈正相关，尚需进一步考证。