Fabrice Vallée, MD; Joaquim Mateo, MD; Guillaume Dubreuil, MD; Thomas Poussant, MD ;

Guillaume Tachon , MD ; Ingrid Ouanounou , MD ; and Didier Payen , MD, PhD

CHEST 2010; 138(5):1062–1070.

一、研究背景

感染性休克患者需要积极液体复苏，改善血流动力学状态和微循环。感染性休克给予早期目标导向性治疗（EGDT）可以改善病死率。然而，对于部分患者来说，即使早期达到EGDT目标，组织灌注甚至微循环仍然存在障碍，且与预后相关。因此，多普勒超声、旁流暗视野技术（SDF）监测舌下小血管灌注、NIRS法阻断血流后组织血氧饱和度的变化等方法的出现提示组织灌注的监测已成为目前监测治疗的热点。近年来，有学者提出胃张力测定法监测胃组织灌注以替代内脏灌注，且已有研究证实感染性休克时胃粘膜二氧化碳分压升高，组织灌注减少，但此有创手段价格较高，争议也较多。

组织低灌注尤其是低血容量性休克或感染性休克时组织二氧化碳分压（PCO2）明显增加，且其升高速度快于乳酸等其他低灌注指标。复苏时监测PCO2也可用于评估灌注恢复的有效性。因此，监测舌下或颊粘膜PCO2的设施就有了用武之地。

ICU常在机械通气时监测经皮PCO2以评估通气水平。此技术通过电极使皮肤加热至44℃，毛细血管动脉化，从而监测其PCO2以反映动脉血二氧化碳分压。有研究提出耳垂放置电极（加热至37℃）其监测的敏感性增加，对PCO2变化的反应时间缩短。

目前尚无感染性休克患者皮肤组织二氧化碳分压（PcCO2）是否反映PCO2的研究（加热至37℃）。本研究目的在于1）电极放置耳垂并加热至37℃是否能反映PCO2；2）感染性休克患者应用此监测方法是否能反映组织灌注；3）Pc-aCO2是否反映组织灌注水平，并在复苏后变化；4）感染性休克时Pc-etCO2是否反映全身血流动力学及微循环状态。

二、研究方法

（一）入组人群

研究于2008年3月-11月在床位20张的ICU进行，研究通过伦理委员会审核。患者或家属签署知情同意书。

46名年龄18岁以上的感染性休克患者于感染性休克发病24小时内入组。记录患者的一般情况，包括年龄、性别、体重、身高、APACHE II评分和SOFA评分。记录感染的原发部位和感染类型。每日晨8点抽取常规实验室检查，评估器官功能。所有患者均予机械通气，记录呼气末CO2分压。留置有创动脉导管监测有创动脉，监测心输出量。

排除标准为存在耳垂损伤无法监测耳垂PCO2和拒绝签署知情同意书的患者。

15名血流动力学稳定、无感染，研究期间的术后患者纳入对照组。给予常规监测有创动脉血压、心电监测，记录机械通气参数和全身血流动力学参数、中心静脉血氧饱和度。

（二）研究方案

感染性休克早期未予肠内营养和静脉输注糖水治疗，减少碳水化合物所致PCO2的产生。计算基础状态下，入组24小时和48小时患者的IGS II评分、SOFA评分。记录体温、全身血流动力学参数、PcCO2、动脉血气、乳酸等参数。每6小时抽动脉及中心静脉血气分析。当患者出现心率增快、血压下降、少尿或血管明显收缩时，行补液试验，予500ml生理盐水或250ml明胶于15分钟快速静滴。容量反应性阳性由心输出量增加超过15%表示，试验前后10分钟记录全身血流动力学及PcCO2数值并抽血。

（三）记录PcCO2

TOSCA500监测仪监测耳垂PcCO2。定标待数值稳定几分钟开始记录，每12小时重新定标，并放置电极在对侧耳垂。电极加热至37℃。

（四）计算PCO2差值

由于PaCO2影响PcCO2，本研究计算Pc-aCO2去除此影响因素。同时计算Pc-etCO2和Pcv-aCO2。

（五）监测微循环

16名患者监测皮肤微循环血流（mBFskin）以评估组织灌注。补液试验时应用多普勒彩超监测对侧耳垂的微循环。

三、统计方法

数据用均数加减四分位间距表示，以p<0.05做为有统计学差异。

四、研究结果

（一）感染性休克组和对照组一般情况的比较

表1记录感染性休克组和对照组的基础情况。与对照组比较，感染性休克组基础Pc-aCO2和Pc-etCO2均显著升高。ROC曲线下面积分别为94%和96%。以Pc-aCO2变化9mmHg为阈值可以判断患者为感染性休克组还是对照组，敏感性为86%，特异性为93%。以Pc-etCO2变化16mmHg为阈值判断两组患者，敏感性为82%，特异性87%。

（二）Pc-aCO2和Pc-etCO2对预后的判断

46名感染性休克患者中，35名患者存活，11名死亡。存活组和死亡组在基础状态下血流动力学指标无统计学差异，但IGSII评分，乳酸浓度和去甲肾上腺素用量不同。研究期间患者的平均输液量为2500ml。存活组Pc-aCO2和Pc-etCO2显著下降（p<0.01）。两组患者平均动脉压、中心静脉压、心输出量和中心静脉血氧饱和度等血流动力学参数无统计学差异。入组第二天存活组SOFA评分显著下降。

入组24小时时，死亡组Pc-aCO2、Pc-etCO2和乳酸浓度显著高于存活组，其判断预后的曲线下面积为90%和89%。而以乳酸和ScvO2作为判断标准，曲线下面积为79%和50%。以Pc-aCO2 16mmHg，Pc-etCO2 26mmHg为阈值判断预后，敏感性为83%，特异性为90%。

（三）补液试验前后Pc-aCO2和Pc-etCO2的变化

46名感染性休克患者进行了66次补液试验。29次给予胶体，37次给予生理盐水。补液试验后Pc-aCO2和Pc-etCO2显著下降。27次容量反应性为阳性，Pc-aCO2和Pc-etCO2下降更明显。

（四）与mBFskin的关系

16名患者在对侧耳垂监测mBFskin。补液实验导致微循环血流显著升高，且升高程度与Pc-aCO2或Pc-etCO2的下降呈负相关，提示PCO2下降越多，微循环血流增加越多，且mBFskin增加与心输出量、ScvO2或乳酸变化无关。

五、讨论

本研究发现1）监测耳垂PCO2，Pc-aCO2改变9mmHg可区分感染性休克患者和对照患者，敏感性为86%，特异性为93%；2）Pc-etCO2变化16mmHg可区分感染性休克患者和对照患者。3）以上指标与预后相关。4）补液实验时Pc-aCO2或Pc-etCO2变化与mBFskin变化相关。

本研究将定标温度设为37℃，因为1）发热时监测更为合理。2）过高加热温度导致PaCO2对皮肤PCO2有影响；3）避免校正的因素。本研究中，感染性休克患者耳垂PCO2显著高于对照组，显示组织低灌注时组织PCO2生成增加。

感染性休克时应用此技术可以提供更多的信息。如入组24小时时，Pc-aCO2增加16mmHg，Pc-etCO2变化26mmHg与预后相关。

Pc-aCO2和Pc-etCO2也可用于判断补液实验的有效性。以上指标下降与mBFskin升高高度相关。且容量反应性阳性患者，以上指标下降更明显。

六、结论

监测耳垂CO2简单且无创，Pc-aCO2或Pc-etCO2可对组织灌注进行快速持续的评价，并能够反映治疗是否有效，但仍需更多研究以证实。