严重脓毒症液体复苏的晶、胶体之争

中国医科大学附属第一医院重症医学科 孙旖旎 编译 马晓春 审稿

    严重脓毒症的患者中，早期不充分的液体复苏与病死率的增加密切相关。因此，液体复苏对于脓毒症导致的血管内低容量的治疗显得尤为重要。胶体溶液因其产生的胶体渗透压，使其能更加快速地达到血流动力学稳态，且在早期与晶体相比可减少总的液体入量。但是，近年来包括SSC(Surviving Sepsis Campaign)指南及VISEP(the Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis)等大型临床试验均提示胶体对于肾功能损伤等预后方面存在安全性的问题。那么我们希望从下面这两篇发表在Critical Care 及New England Journal of Medicine的文章上找到答案。 

 Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6%  hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis: The CRYSTMAS study

     严重脓毒症患者6%羟乙基淀粉与0.9%生理盐水液体复苏有效性及安全性的评估

 Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94

一 目的

1.证实6%HES130/0.4与生理盐水比较，是否能在更短时间及更低的液体入量达到血流动力学稳态；

2.评估HES是否在治疗过程中能够导致包括肾功能不全、凝血功能障碍及皮肤瘙痒等副作用。

二 材料与方法

实验类型：前瞻的、多中心的、双盲的大型临床随机对照实验

研究对象：196名年龄大于18岁且临床诊断为严重脓毒症需要液体复苏的患者，包括来自法国21个ICU的171名患者及来自德国3个ICU的25名患者

排除标准：见表1

干预时限：4天

给药终点（达到最初血流动力学稳态）的标准：

MAP≥65mmHg,且以下3条至少符合2条且持续4h:①8mmHg≤CVP≤12mmHg；②尿量＞2ml/kg;③中心静脉血氧饱和度≥70%，且4小时以内所需血管活性药或正性肌力药不再增加，同时给予研究液体总量≤1L

评估指标

1.有效性：

① 达到最初血流动力学稳态所需时间

② 连续四天两种研究液体（HES和生理盐水）的入量

③ ICU及院内平均住院时间

④ 四天内SOFA评分AUC曲线下面积

2.安全性

 ① 两组患者分别按RIFLE和AKIN标准进行肾功能分级

 ② 测定尿中肾功能生物学标记物（NAG,NGAL,α-1微球蛋白）的含量

三 结果    1.有效性

(1) 与生理盐水组相比，HES组所需的液体量更少，但是4天内两组所入研究液体总量无统计差异（2615±1499ml和2788±1799ml)，平均入液量（HES与NaCl分别为56.5ml/kg和55.8ml/kg；

(2) HES组比生理盐水组达到血流动力学稳态所用的时间更短，但统计学上两组无差异；

(3) 预后方面，两组在ICU及总的院内平均住院时间上无统计学差异，且两组SOFA评分AUC曲线下面积也是相似的。

2.安全性

两组肾功能的AKIN及RIFLE分级无统计学差异；从观察点起发生急性肾衰竭的人分别为HES组24人，生理盐水组19人（P=0.454）

(1) 观察起点到第90天两组血肌酐变化趋势相似，且最高的血肌酐值亦无统计学差异（HES:155 ± 109;NaCl:152 ± 106 μmol/l, P =0.93)

(2)三种尿生物学标记物测定的结果也表明无论是肾小球还是肾小管的功能，HES均未引起急性肾损伤；

(3) 出凝血方面，两组在需要输血的患者数及输血的量上均无差异

四 结论

   在严重脓毒症的最初复苏阶段，HES比生理盐水需要更少的液体量即可达到血流动力学稳态，且所有的时间更短。但连续四天两组总的入液量，ICU及院内平均住院时间及SOFA评分均无统计学差异。在安全性方面，胶体在肾功能损伤，凝血功能及瘙痒等方面与晶体组并无差异。

Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer’s Acetate in Severe Sepsis

                                            N Engl J Med 2012

一 目的

判断严重脓毒症患者的液体复苏应用6%HES130/0.4，与醋酸林格液相比对于预后的影响

二 材料与方法

实验类型：多中心、双盲、分层、的大型随机对照实验

研究对象：2009.12-2011.11来自丹麦、挪威、芬兰及冰岛等26个ICU的800名患者

观察时限：90天

分层标准：1.有无休克；2.有无原发的血液系统恶性肿瘤；3.是否来源于教学性医院

三 结果

(1) 两组患者平均入液量无统计学差异（HES组：44ml/每理想公斤体重; Ringers组:47ml/每理想公斤体重,p=0.18）

(2) 与林格组比，HES组所需血制品的量更多（P=0.02） 

与林格组比，HES组的90天死亡率更高，且更多人需要肾替代治疗

四 结论

 与晶体液醋酸林格液相比，6%羟乙基淀粉130/0.4在脓毒症患者液体复苏中会增加90天死亡率或使用肾替代治疗的风险，因此胶体更加不安全。

总结

   同样的两个设计严密的多中心的前瞻性的关于晶胶体比较的大样本临床试验，却得到完全不同的结果。这使得我们对于脓毒症时液体复苏的选择似乎更加没有一个明确的方向，因此对于晶体与胶体的博弈在脓毒症治疗的战场上还在激烈进行，因此也值得我们继续研究与探索。